这份非常不同的脑脊液标本！！！

　　这份脑脊液标本为什么含有大量脂肪滴？

　　一例特殊的脑脊液标本，含有大量脂肪滴的标本，我工作30多年了也是第一次遇到，其他同事也说没有遇到过。下面讲讲这个故事。

　　昨天下午3点多，同事收到一个被转送来的脑脊液标本，据说是外院送检的脑脊液常规检查。她首先看了一下外观，认为不太清晰，先用xe5000的体液模式做了一下，rbc960，wbc540，单个核53%，多个核47%。也就是说细胞总数1400.她不太放心，取一滴显微镜下看了一下，有点晕。告诉我说好像看不到什么细胞，都是脂肪滴。

　　可以看到大大小小的许多脂肪滴，很圆，折光性强，见不到什么细胞。正好这位老师要下连班，把这个标本交给我。我想怪不得外院把这样一个很简单的脑脊液常规标本转这里来，估计他们也看到这些脂肪滴了，没办法解决？

　　我首先找来苏丹iii染液进行染色，发现也没有被染上颜色，见图2（阳性结果应该是橘红色的，表面是中性脂肪），说明不是中性脂肪，可能不会来自体内或脑脊液中。或许不是来自人体的？穿刺时的污染？被送检单位加上什么东西防腐？使用了石蜡油？

　　显示为脑脊液标本的苏丹iii染色结果。因为有那么多不确定，在我们的经历中，目前所掌握的知识中尚未了结到脑脊液中会有脂肪滴出现这样一个现象，所以我怀疑是外界污染的什么成分。于是想到查找病人信息。

　　通过送检的条码，找到医院信息中心，请他们帮忙查找这个就诊卡上是否留有病人的联系电话，经过查找回答我吗说没有留下手机联系方式，一个简单的地址是河北固安。其他信息没有。所以有点失望。希望找到送检这个标本的病人家属，在门诊众多人中也难找到。没办法只能先想办法解决这个标本的检验问题，至少先要给出正确的检验报告。

　　于是我将标本混匀，滴入计数板中，沉淀了一会，首先用低倍镜观察，最先映入视野的就是这明显的脂肪滴。然后转到高倍视野下细细观察，仍然看到脂肪滴。见图3：

　　明显的脂肪滴。首先看到这些脂肪滴，似乎看不到细胞，但是你可以看到有许多比较大的阴影（红色圈圈内），那些事什么？根据我们对显微镜的了解，他镜头下面看到的东西是有一定景深范围的，也就是说计数板上的厚度有100微米，而我们能看清的，仅仅是10微米左右，所以我们希望细胞尽量沉淀到底层，才方便计数。对于这个标本来说脂肪滴很轻，是漂浮在上层的。于是我将沉淀时间延长到10min后，然后将微调螺旋下调，终于看清红圈圈下面的东西，就是我们要找的细胞，而且位置完全等同。见图4：

　　调整微调后见到的细胞，而变为黑色阴影的那些东西，就是浮在上面的脂肪滴。用这种方法计数一定格子内的细胞，得到细胞总数。在用适当的冰醋酸对样本处理，破坏掉红细胞，再用相同的方法滴入计数板，计数红细胞，仍然是先见到脂肪滴，同时看到箭头处和黑影，沉淀后调整微调，找到位于下层的白细胞，然后计数。

　　在观察计数白细胞的时候，还要根据核型情况将他们简单的分为单个核与多个核细胞。图7中，双线下面有一个多个核细胞。

　　于是这个问题就解决了。该常规报告就做完了，由于昨天是周末，我想患者家属也一定着急等候这个结果，估计他们在5点前能够取到报告并回去给医生看，因为我们医院都是病人终端机自助打印化验单，而且医院遍布许多台打印机，所以我们很难找到病人或送检的家属呀。如果该检验完不成，可能要到下周一取报告，肯定耽误他的诊断和治疗。这点我也感到欣慰，回到家里一直想这件事，最终决定写篇博客记录这个事情。

　　根据我精心计数结果，给出如下的一个报告单，特别在备注栏中写明，见标本中见大量脂肪滴（图8）。我不知道这些脂肪滴的来源，也非常希望看到这个报告的那家医院医生来联系我们，说明标本的采集情况。排除是否来源于标本的采集和送检过程。如果这些大量的脂肪真是来自脑脊液中，可能又是另外一个病理现象了。

　　小结：

　　1.脑脊液常规检查并不复杂，一个计数板，一台显微镜，一点冰醋酸就可以解决。我们现在不做糖和蛋白的定性检查，都改用更准确的定量检查了。

　　2.这个标本的复杂性就在于这些脂肪滴的干扰，让初看的人产生迷惑。其实延长沉淀时间，细心计数，还是容易解决的。

　　3.另一个问题是开头讲过的用仪器测定，得到比较高的计数结果和单核多核差不多的分类结果，看来不靠谱。我在显微镜下计数至少没有见到那么多的红细胞，而这个细胞总数和白细胞数间的轻微差距也可能是计数板上的分布误差或加冰醋酸造成的一点点稀释误差。也许该病人脑脊液中主要的就是白细胞（图片中之少没有见到红细胞），分类结果也是明显的单个核细胞增加，这些结果都会给医生一个明确的诊断概念，肯定没有出血问题。给临床诊断提供了可信的资料。该病例的最终报告结果见图8.

　　4.由此而想到脑脊液标本采集，一般医生采集标本，第1管用于细菌培养，第2管用于生化或免疫学实验，第3管用于常规检查。应该实验无菌洁净容器（该标本采用了红色头的真空采血管，无任何添加物，应该是没有问题的。）标本从河北固安送到我们这里，估计超过2h吧，时间略有些长。不知道当地医院是否在管内添加什么防腐的试剂或其他处理方法，这个实验前的步骤对检验很重要。因此医生应该了解这些问题，同时给送检者写个说明或留下医生的联系电话，以方便我们解决问题为好。

　　5.不是问题是笑话，我耗时1小时10分钟，前一个老师也做了20分钟，总耗时1个半小时。该标本收费10元。从大局来说给医院增加了10元收入，从局部利益来说给科室奖金提成增加几毛钱收入，从个人角度来说，这几毛钱被全科上百人平均，分到我头上的，不足0.005元。哈哈，这个真值得夸一下。人工的成本就是这么的不值钱。

扩展阅读:

一、脑脊液漏的并发症

   1.脑脊液是颅脑损伤的严重合并症。

   2.若脑脊液由开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气亦能逆行逸入造成气颅。

   3. 若脑脊液漏直接来自脑室穿通伤时往往导致严重脑膜炎及脑炎。

    (1)脑疝形成：颅内压明显升高或后颅凹占位性病变时，可在枕骨大孔处形成一个压力锥区，腰穿后脊髓蛛网膜下腔内压力降低，小脑扁桃体可能嵌入枕骨大孔内引起脑疵形成，造成意识障碍、呼吸骤停甚至死亡。
因此，须严格掌握腰穿指征，怀疑颅后凹占位病变者应先做影像学检查明确，有颅内高压征兆考可先使用脱水药后再做腰穿。如腰穿证实压力升高，应不放或少放脑脊液，并立即给予脱水、利尿治疗以降低颅内压。

         (2)腰穿后头痛：多系颅内压降低所致。坐、立怔时头痛明显，平卧时症状缓解。严重者伴恶心、呕吐。为预防这一并发症，腰穿使尽量选用小号穿刺针，进针时针尖斜面应与脊柱轴线平行，以避免硕脊膜纤维受损造成脑脊液由穿孔处外漏。放液量不易过多，一般为2—4毫升，不超过10毫升。术后至少去枕平卧4—6小时。一旦出现低颅压症状，宜多饮水和卧床休息，严重考可每日墒注生理盐水1000—1500毫升。