什么原因引发骨质软化症 骨质软化症鉴别诊断你了解吗

一、骨质软化症病症体征

　　骨软化症因成人的骨骺每年仅有5%是新添加骨，必须经过相当时间才能形成矿化不足的新骨，引起骨质软化，故早期症状常不明显。随着骨软化加重，长期负重或活动时肌肉牵拉而引起骨畸形，或压力触及了骨膜的感觉神经终端引起明显的骨痛。开始或间断发生，冬春季明显，妊娠后期及哺乳期加剧。几个月或几年后渐变为持续性，并发展到严重、剧烈的全身骨痛，活动和行走时加重，可出现跛行和鸭步态，弯腰、梳头、翻身都感到困难。严重者骨质进一步软化，也可出现胸廓内陷，胸骨前凸，形成鸡胸，而影响心、肺功能。长期卧床、坐位可使颈椎变短，腰椎前凸，胸椎后凸，导致脊柱侧弯畸形、驼背，身高缩短。骨质变软长期负重，使骺岬下沉前凸，耻骨前突作鸟喙状，两髋臼内陷，耻骨弓成锐角，骨盆呈鸡心或三叶状畸形，可导致难产。肌无力也是一突出的症状，特别是在伴有明显低磷血症的患者。手不能持重物或上举，双腿下蹲后不能自行独立站起，常需扶物或靠他人扶起，不能自行翻身坐起，或上述动作需花费很大力气缓慢地做才能完成，其机理与肌细胞内磷耗空有关。长期活动减少可发生失用性肌萎缩，更加重肌无力，并易与原发性肌病相混淆。这种骨质软化的病人，轻微外伤就会导致病理性骨折，特别是肋骨骨折，甚至发生后病人自己可能还不知道。多数骨质软化症因血钙降低都不同程度伴有代偿性甲状旁腺功能增加，有的甚至出现明显的继发性甲旁亢，进一步加重了骨病变，并可使诊断复杂化。继发甲旁亢者虽可使血钙有所提高，但加重了低血磷，使肌无力和肌病更为明显。

　　骨软化症患者早期症状不明显，可自觉腰痛、腿痛，时好时坏。一般是冬末春初疼痛较明显，妊娠、哺乳可使病情加重。可在几个月到几年的时间内逐渐加重，变为持续性疼痛。疼痛的部位也逐渐扩大，可发展为全身性骨病，如骨盆、胸肋部等。由于骨膜有丰富的神经末梢，负重或肌肉牵拉均可引起剧痛，卧床休息疼痛可缓解。轻微的外伤即可发生病理骨折，多见于肋骨、脊柱骨和骨盆等部位。严重时迫使病人长期卧床不起，不敢翻身，可出现多处畸形。患者可出现驼背，身高变矮，严重者两侧肋缘可触及髂嵴，骨盆可呈放射状三叶畸形等，如合并脊髓受压，则出现下肢无力、步态蹒跚，因缺钙可出现神经肌肉症状，最后可致手足抽搐。本症很象老年性骨质疏松症，但可找到上述病因，且疼痛较骨质疏松者严重。

二、骨质软化症病理病因

　　本病的特征是新形成的骨基质不能以正常的方式进行矿化。骨的矿化是一个复杂的过程，涉及到钙、磷代谢，成骨细胞功能及矿化部位的酸碱环境等许多因素。引起佝偻病及骨质软化症的原因主要包括以下几个方面：

　　1.维生素D缺乏维生素D对机体钙、磷代谢起重要作用，能促进小肠对钙、磷的吸收，增加肾小管对钙、磷的回吸收；刺激骨钙的回吸收；在PTH的协同作用下，动员骨盐的溶解；维持钙、磷在血液中的正常浓度，有利于骨质中骨盐的沉着，促进新骨形成。因此，维生素D缺乏及代谢障碍是引起佝偻病及骨质软化症的重要原因。引起维生素D缺乏的原因有很多，主要包括：

　　（1）日照不足：据估计，人暴露在日光下，每平方厘米的皮肤每小时可产生6U维生素D3，正常日照每天可产生维生素D

　　310～100μg，如有充足的钙、磷饮食，足以防止佝偻病和骨质软化症的发生，但许多因素可以影响日照量和紫外线的吸收，如季节、温度、空气污染等。季节可明显影响日照量和维生素D的产生，在冬、春季由于日光照射量的降低，25-（OH）D3水平与环境气温的关系大于平均每天日光照射，随着工业的发展，工业烟雾、煤炭粉尘的污染进一步降低了有用的紫外线光，事实上，佝偻病可能是空气污染性疾病的第一个例子。再者，皮肤色素、服装传统习惯、户外活动减少也是导致日光照射减少的重要原因。皮肤色素增深可导致紫外线吸收的减少，寒冷地区或赤道附近为避免寒冷或炎热日光照射包裹婴儿过严，亚洲姑娘和妇女习惯呆在屋里、穿传统服装和闺房中窗帘紧闭的习惯均可使母亲及孩子日光照射不足。近年来日益拥挤的城市，楼房密集，楼层迅速增高，街道日照逐步减少，人们紧张工作，户外活动减少，特别是不少老年人寿命延长和体内代谢衰减，行动不便使外出活动更少，这些均导致营养性维生素D缺乏，出现骨软化或亚临床型的骨质软化症。

　　（2）摄入不足：在美国一些儿童吃素食导致佝偻病已有报告。还有一些地区的面粉中含有较高量的植酸盐和木质素，植酸盐可结合钙、锌，增加其排泄，木质素可和胆酸形成复合物，影响维生素D的吸收，均可导致骨质软化症

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　　（3）胃肠道病变及术后常伴有维生素D的吸收不良；胆道疾病如胆汁性肝硬化，胆道梗阻影响脂肪的吸收，也影响脂溶性维生素D的吸收；胰腺功能不良也可引起维生素D吸收减少。

　　（4）吸收不良：目前导致维生素D缺乏的许多原因是小肠、肝胆功能紊乱，胰腺疾患伴肠吸收障碍。患吸收障碍综合征时，维生素D丢失不仅仅包括口服给予的维生素D，而且还有内源性产物。这些紊乱包括：胃切除术后、小肠切除或旁路吻合、克罗恩病、面筋不应症、区域性肠炎、憩室多发性营养不良、停滞（盲）环综合征、硬皮病、胰腺外分泌不足、胰管黏稠物阻塞症、慢性脂肪泻、胆道阻塞、肝管外胆管阻塞、先天性胆管闭锁等。英国一报告，25%小肠旁路手术病人有骨软化的组织学证据，并有25-（0H）D3水平降低，但骨软化的X线表现不太常见。骨质软化症也是部分胃切除（通常是毕式Ⅱ型）的手术并发症之一，但报告的骨病发生率差别很大。Edd比较胃切除术后和消化性溃疡而未手术病人的放射学检查，显示前组在胸、腰椎骨矿化上有明显病变，有5.8%发生病理性骨折。以前研究多数认为在胃肠营养障碍和肝胆疾患时，维生素D缺乏的一个重要共同特性是干扰了25-（0H）D3的肠肝循环，但Clement等最近研究显示25-（OH）D3的肠肝循环是微不足道的，因此25-（OH）D3的肠肝循环对维生素D缺乏究竟负有多大责任，目前尚无统一说法。对维生素D的吸收，胆盐是必须的，胆道阻塞如先天性胆管闭锁、肝管外胆管阻塞等均有维生素D水平降低。胰腺疾患伴吸收障碍的骨软化发生率不是很多，25-（OH）D3水平也有差异，但它们可有明显低血钙伴继发甲旁亢。总之，胃肠、肝胆疾患引起的佝偻病和骨质软化症，常常是多因素作用的结果，除维生素D吸收障碍外，常同时伴有钙、磷、镁的吸收不良，加之日光照射减少，慢性腹泻致全身营养不良，均可影响维生素D水平和骨的矿化。还有药物消胆胺可在肠道结合胆酸，增加骨软化的危险性，甚至超过了它治疗的原发病。

　　（5）维生素D需要量增加造成相对缺乏早婚多产的妇女在妊娠末期和哺乳期发生骨质软化症并不少见，特别是亚洲地区。这可能和该地区的多子多福的传统，妊娠末期和哺乳期足不出户，门窗紧闭的风俗习惯有关。而妊娠和哺乳使母体需钙量又大大增加，初生婴儿的骨骼约含钙23g、磷14g，这些矿物质大部分是在妊娠末期从母体获得，哺乳期妇女每天要付出300～500mg钙，如果这时母体没有较多量的维生素D合成和足够量的钙补充，就很容易导致骨质软化症。婴儿，特别是早产儿也是维生素D需要量增加时期，除人工喂养的婴儿因摄入牛奶钙磷比例失调易患佝偻病外，近期研究显示母乳中维生素D含量仅40～50U/L，水溶性维生素D硫酸盐活性也仅1%～5%，不能预防佝偻病的发生。再者青春期（1l～17岁）骨骼发育旺盛，血浆25-（0H）D3平又偏低，而这一时期常常忽略了维生素D的补充，是迟发型骨质软化症的重要原因。

三、骨质软化症鉴别诊断

　　首先应与其他原因引起的佝偻病鉴别。对临床诊断为维生素D缺乏性佝偻病，经用足量维生素D3万μg（120万U）治疗后效果不佳，应考虑抗维生素D佝偻病，常与肾脏疾病有关。这类疾病包括：

　　1.维生素D依赖性佝偻病有家族史，Ⅰ型发生于1岁以内婴儿，身材矮小，牙釉质生长不全。佝偻病性骨骼畸形。血液生化的特点有低钙血症，低磷酸盐血症，血碱性磷酸酶活性明显增高，氨基酸尿症。Ⅱ型发病年龄早，其特征有生后头几个月脱发，皮肤损害同时具有Ⅰ型的临床特点。

　　2.低血磷性抗D佝偻病为伴性连锁遗传，亦可为常染色体显性或隐性遗传，故常有家族史。多见于1岁以后，2～3岁后仍有活动性佝偻病表现，常伴骨骼严重畸形。血液生化特点为血磷特低，尿磷增高。这类患者需终身补充磷合剂。

　　3.远端肾小管酸中毒为先天性远曲肾小管分泌氢离子不足，以致钠、钾、钙阳离子从尿中丢失增多，排出碱性尿，血液生化改变，血钙、磷、钾低，血氯高，常有代谢性酸中毒。该类患者有严重的骨骼畸形，骨质脱钙，患儿身材矮小。

　　4.肾性佝偻病可由于先天或后天原因引起肾功能障碍，导致血钙低，血磷高，1，25-（0H）2D3生成减退及继发性甲状旁腺功能亢进，骨质普遍脱钙，多见于幼儿后期，有原发疾病症状及小便、肾功能改变。佝偻病的骨骼系统改变如头大，前囟大、迟闭，生长发育缓慢应与呆小病，软骨营养不良等鉴别。呆小病有特殊面容，下部量特短，伴智力低下，血钙、磷正常，X线检查骨化中心出现迟缓，但钙化正常。软骨营养不良，四肢粗短，血钙磷正常，X线显示长骨短粗和弯曲，干骺端变宽呈喇叭状，但轮廓光整。

四、骨质软化症治疗方法

　　药物治疗： 寻找病因，针对病因进行治疗，如分别给予维生素D及衍生物、降钙素、磷酸盐等。部分患者因遗传因素所致的佝偻病和骨质软化症目前尚无有效的治疗手段。对于营养性维生素D缺乏佝偻病和骨软化症，通常小量到中等剂量的维生素D治疗就可以治愈。除病因治疗外，主要是补充维生素和钙剂。

　　1.维生素D目前常用的维生素D制剂有鱼肝油、浓缩鱼肝油、维生素D2和D3及一些维生素D活性代谢物和维生素D衍生物，如25-（OH）D3、1α-（OH）D3、1，25-（0H）2D3、双氢速甾醇（DHT）。一般用母体维生素D制剂，即维生素D2或D3就足以有效，二者疗效相同。轻症可用鱼肝油或浓缩鱼肝油，较重的病人需直接肌注维生素D2或D3。除非病人有严重佝偻病和骨质软化症或伴有严重低血钙，用活性维生素D约可较母体维生素D提前一个月见效。但双氢速甾醇治疗本病疗效较差，该药有类似PTH。作用，治疗甲旁低疗效更优。

　　（1）维生素D代谢缺陷肝脏25-（OH）D3生成减少：这一类佝偻病和骨软化症要积极治疗原发病，另外每天给中等剂量的维生素D或口服25-（OH）D3就可治愈。但在原发性胆汁性肝硬化病人，显示有慢性维生素D耗尽，短期的维生素D无效，而需要较长时间的维生素D治疗。肝病患者用25-（OH）D3治疗更优，因它不用在肝脏羟化，易溶于水可更好地被吸收，较维生素D2或D3吸收时依赖胆盐更少。剂量：轻度者可从50μg/d开始，严重者1130～200μg/d口服，最高可用到300μg/d。预防每天口服20μg。早产儿维生素D需求比足月婴儿增加3～6倍，故治疗的维生素D剂量比推荐给正常儿童的剂量要大，每天4000U。

　　（2）遗传性维生素D依赖性佝偻病：用一般剂量的维生素D和25-（0H）D3治疗无效，只有给大剂量维生素D（即一般治疗量的数倍到数十倍）症状才能减轻，而给生理剂量的阿法骨化醇，比母体维生素D剂量小100倍即可有效。但需终身用药，一旦中断服用，表现可再次出现，故称维生素D依赖性佝偻病。疾病活动期需给母体维生素D4万～8万U/d或25-（0H）D375～150μg/d，维持量维生素D20万U/周或25-（OH）D350～70μg/d。如用1，25-（0H）2D3可给1.5～2.5μg/d，维持量0.75～1μg/d，也可用lα-（OH）D32～4μg/d。

　　（3）慢性肾脏疾患所致佝偻病和骨质软化症（肾性骨病）：处理时首先要积极治疗原发病，纠正代谢性酸中毒。肾功能不全者应早期给予磷结合剂氢氧化铝凝胶，抑制高血磷，可预防和延缓肾性骨病的发生，也可使软组织钙化减少。给予普通的维生素D制剂疗效不好，应优选阿法骨化醇0.25～2μg/d，也可用1α-（OH）D31～3μg/d，无条件时，给普通维生素D，则需大剂量使用。

　　（4）甲状旁腺功能减退及假性甲状旁腺功能减退：如用母体维生素D，需大剂量，1万～40万U/d不等，应定期复查血、尿钙。注意常有血钙未完全达到正常就可出现高尿钙的情况，出现这种情况应及时减量，以防过高的尿钙导致泌尿系统结石和肾钙化，噻嗪类衍生物可减少尿钙丢失。双氢速甾醇（DHT）因有类似PTH作用，用于本病治疗疗效明显，其油剂（又称ATl0）每天1～3ml，好转后改为0.5～1ml/d维持。也可用1α-（0H）D32～4μg/d，或1，25-（OH）2D30.5～2.5μg/d，在服用上述维生素D制剂的同时需补充钙剂，并注意降低血磷，可用氢氧化铝凝胶。