什么原因引起小儿类白血病 小儿类白血病的治疗方法有哪些

一、白血病的症状体征

　　白血病由于恶性细胞克隆无节制地不断增殖，结果引起骨髓衰竭和全身组织器官受浸润，由此产生了临床一系列的症状和体征。目前认为造成骨髓衰竭的原因一是由于大量增殖细胞在空间上挤占了骨髓腔，二是由于白血病细胞能产生一些体液抑制因子，如酸性同种铁蛋白（isoferritin）等抑制正常造血细胞的增殖。白血病患者常见临床特征见。

　　1.起病 小儿急性白血病半数以上病例急性发病，初期主要表现为贫血、出血、发热、感染等症状，病程拖延后器官受浸润的症状体征越来越明显。少数病儿缓慢起病，表现为乏力、纳差、精神不振，面色苍白日趋明显，并出现轻微出血现象，此时多能确诊。

　　2.贫血 贫血出现早且进行性加重，多为正细胞正色素性，表现为进行性皮肤黏膜苍白、易倦、虚弱、活动后气促等，年长儿可诉头昏、头痛、心悸、耳鸣。贫血主要由于红细胞生成受抑，此外骨髓内红细胞无效生成、溶血和不同程度的出血也是促成因素。

　　3.出血 大部分急白病儿有不同程度的出血，症状以鼻出血、牙龈出血及皮肤紫癜最常见。轻者仅见下肢少量瘀点、瘀斑和少量鼻出血；重者可见全身广泛出血，皮肤大片瘀斑、鼻出血、牙龈出血、尿血等，呼吸、消化道出血和颅内出血常可致命。通常AML较ALL出血为重，尤其是M3的治疗初期易并发弥散性血管内凝血而致命。血小板的质和量的改变是出血的重要原因，肝脏受浸润后Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ因子生成不足、毛细血管受损后通透性增加均可加重出血。

　　4.白血病细胞浸润特征 白血病细胞在骨髓中增殖到一定程度后，即通过血液循环几乎可以浸润全身所有的组织器官， 表现可有骨痛，关节痛，肝、脾、淋巴结肿大，皮肤黏膜浸润，神经系统浸润，睾丸浸润及其他系统、器官的浸润等。

　　淋巴结及肝脾肿大是病儿常见的就诊原因之一，淋巴结从黄豆、花生米大到鸽蛋大小不等，圆而饱满，质韧无触痛，常见于颈部、腋下及腹股沟部，深部淋巴结肿大可引起邻近组织器官的受压症状，如纵隔淋巴结肿大可压迫上腔静脉引起“上腔静脉综合征”。不同类型的白血病肝脾受浸润的程度不同，通常ALL较ANLL显著。在ALL中又以T细胞性急淋（T-ALL）及成熟B细胞急淋（B-ALL）更明显。肝脾淋巴结肿大的程度表明机体的肿瘤负荷量，是临床用以判别复发危险度的指标，但是随着近年早期强烈化疗的实施，其预后价值已明显降低，只是在化疗的敏感度观察上是一种方便的指标。

　　中枢神经系统白血病（CNSL）和睾丸白血病（TL）可发生于发病的初期或复发时。CNSL以浸润软脑膜为主，临床出现颅内压增高、脑神经受损和脑脊液改变，重者可有意识改变或抽搐、瘫痪等。睾丸受损主要表现为无痛性、硬性结节状肿大。髓外白血病防治的成败，决定整个治疗计划的成败，应高度重视。

　　骨和关节疼痛是白血病细胞浸润骨膜、关节及骨皮质所致。小儿以四肢长骨及其关节受累为主，常易误诊为风湿、类风湿性关节炎等病。此外心、肾、肺、胸膜、皮肤黏膜等都可侵犯，但是不同类型的白血病表现有所不同，如急性单核细胞白血病常有齿龈增生、出血和溃疡；急性粒细胞白血病易见到眼眶周围的绿色瘤，先天性白血病常有无色，青灰或紫红色的白血病浸润结节。有人统计了急性白血病患儿常见症状及其发生率，具体见表6。

　　5.发热与感染 ALL患儿发病时发热较ANLL患儿多见，急性白血病本身多不发热或仅有低热，凡热度＞38.5℃以上者应高度疑有感染。热型多为不规则，热度高低不等，随感染部位及程度而异，常见的有呼吸道、消化道、皮肤、肛周、软组织、泌尿道等。由于患者特异及非特异免疫功能均降低，感染易扩散为败血症。病原体可为细菌、病毒、真菌、结核杆菌等，但常见的仍以大肠埃希杆菌、沙门菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等居多，有报告表皮白色葡萄球菌近年有增高的趋势。

二、白血病的治疗办法

　　1.一般治疗及支持疗法

　　（1）加强护理，卧床休息并加高蛋白高维生素饮食。

　　（2）作好保护性隔离：应与有感染的患者隔离。对粒细胞缺乏的患儿，力争创造条件给予单间病房或层流病室。

　　（3）积极防治继发感染：坚持口腔、会阴部及皮肤清洁护理。当粒细胞≤0.5×109/L时应给予广谱抗生素预防感染。一般多主张自化疗开展即长期口服磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（复方新诺明）每天25mg/kg，每周服3天停4天，预防卡肺囊虫肺炎。已有感染症状时应送细菌培养后选用恰当的抗生素，对消化道真菌病选用制霉菌素（制真菌素）、克霉唑等。接触水痘给人血丙种球蛋白每天1.3ml/kg，肌注3天或阿糖胞苷（Ara-C）每天30mg/m2肌注3天。对合并水痘或带状疱疹患儿应停用皮质激素，给予阿糖胞苷（Ara-C）每天（100mg/m2）静滴3～5天或给予阿昔洛韦（无环鸟苷）治疗。

　　（4）尿酸肾病的防治：

　　①对白细胞数极高的患儿在化疗开始前应给予“水化”、“碱化”，即：供给充分液量每天2000～3000ml/m2；静注或口服，以维持尿量每小时＞100ml/m2。

　　②碱化尿液：碳酸氢钠静滴或口服，保持尿pH＞7.0。

　　③口服别嘌醇：＞6岁100～200mg/d，＜6岁50mg/d或每天10mg/kg，分2～3次口服，5～7天。

　　（5）输血或成分输血：纠正贫血可输新鲜血或浓缩红细胞，使血红蛋白达70～80g/L。血小板过低可输浓缩血小板，每天可给4～6U（400ml全血中所获血小板为1U）。最好使血小板维持在30×109/L以上。粒细胞过低，可考虑输浓缩白细胞。因粒细胞寿命仅数小时。疗效不确切。目前对此多持否定态度，认为粒细胞含有白细胞抗原。受者会产生抗白细胞抗体。最好粒细胞悬液经过15Gy射线照射后再用。

　　2.化学药物疗法 为白血病的主要疗法。

　　（1）化疗的主要原则：联合、足量、按型、间歇、长期。

　　①联合用药：协同增效、减少复发。可提高缓解率和长期存活率。

　　②足量给药：在诱导治疗阶段足够大量的投药，尽可能多的杀灭白血病细胞，使骨髓迅速达到抑制状态，对以后减少复发极为重要。

　　③按型治疗：白血病是一组异质性疾病，不同类型的白血病在治疗方案上有所不同，应按型施治。

　　④间歇化疗：两疗程之间应有间歇，以利正常血细胞再生，并使处于G0期白血病细胞进入增殖循环，在下次化疗中易被杀死。

　　⑤长期治疗：防止复发，提高长期生存率。

　　（2）化疗的基本程序：在长达数年的化疗中，可归纳为两大基本程序：

　　①诱导缓解治疗（包括诱导分化治疗）：即用几种不同的药物联合、足量用药，尽可能多的杀灭白血病细胞，力争在较短时间内（一般4周）使病人尽快达到完全缓解，骨髓原始细胞降至＜0.05。

　　②缓解后治疗：

　　A.巩固治疗：在确诊急性白血病时，体内白血病细胞数约为1012，达到完全缓解时仍存有108～9。巩固治疗的目的在于继续杀灭白血病细胞，否则极易复发。此阶段可选用诱导阶段未用过的药物，也可选用与诱导治疗相同的方案。仍采用足量联合用药。

　　B.髓外白血病预防：由于中枢神经系统和睾丸存在血脑屏障和血睾屏障，一般常规剂量化疗不易通过屏障发挥防治作用，故应在治疗过程中定期采用大剂量药物和定期鞘内注射药物来预防。

　　C.维持治疗：经过诱导及巩固治疗后体内仍存在白血病细胞，此阶段治疗目的在于力争彻底消灭白血病细胞，使病人获得长期缓解，以致治愈。一般采用几种药物轮流序贯使用，以防耐药。

　　D.强化治疗：在维持治疗过程中，定期插入较强的化疗方案，来提高维持治疗的疗效。

　　3.骨髓移植 此疗法不仅可提高生存率，而且有可能使白血病根治。

　　4.小儿急性白血病疗效标准 1982年11月，成都全国小儿血液病座谈会制订。

　　（1）完全缓解（CR）：

　　①临床：无贫血、出血及白血病细胞浸润表现。

　　②血象：Hb≥90g/L，白细胞≥4×109/L，分类无幼稚细胞，血小板≥100×109/L。

　　③骨髓象：原＋早幼（幼稚）≤5%，红细胞系及巨核细胞系正常。

　　（2）部分缓解（PR）：以上3项中有1项或2项未达CR标准，骨髓象中原 早幼（幼稚

三、白血病的疾病因素

　　1，高压杀伤破坏——冲击波（占50%）
　　在核爆时，巨大的能量是在不到一秒钟的时间里释放出来，爆炸产生的高温高压气体强烈地向四周膨胀，这个像飓风一样的压力波通过空气、水和土壤等介质传播。5秒钟就可以传到2千米的地方，摧毁一切它可以推到的东西（主要是建筑），大量的人员直接死于高压的挤压和间接死于房屋的倒塌。随着距离的延长，冲击波会逐步减弱。
　　2，高温杀伤破坏——光辐射（占35%）
　　核爆时的火球发光可以持续几秒钟，使周围的空气温度高达几十万度，火球发射的光辐射包括X射线、紫外线、红外线和可见光。如此高的温度辐射，会把大部分物体烧焦、熔化、致死，人员不死也会烧伤皮肤、毁坏视力、灼伤呼吸道。
　　3，特殊杀伤破坏——贯穿辐射（占5%）
　　是由阿尔法、贝塔、伽马和中子流组成的辐射，它们对人体肌体内部细胞产生电离作用，破坏细胞正常功能，并可产生有毒物质（致癌），使人得急性放射性病在短期内死亡，或对下一代影响极大。广岛死亡的14万人中，大部分是核爆后得放射性病逐步死亡的。
　　4，长期危害——放射性沾染（占10%）
　　核爆一分钟内，前三种危害作用就会消失，但核爆放出的放射性物质会弥散在大地、水源和空气中，有的衰减的很快（几秒），有的很慢（几万年），但大部分会较快地减弱。经过清洗会更快减弱。但是，如果把放射性物质吃进或吸入体内，危害极大。
　　5，对通讯联络的破坏——电磁脉冲（对人也有一定危害）
　　电磁脉冲好像是强大的雷鸣闪电，电场强度可达到几十万伏，会中断通讯、使各种控制失灵、使电子计算机数据混乱、扰乱正常的电波传播等。它的传播破坏距离达到几百或几千公里，远远大于前4种破坏距离。

四、白血病的并发症

　　1.贫血和出血 贫血进行性加重，可出现心悸、耳鸣。可发生不同程度的出血，皮下血肿；眼底视网膜出血，导致视力减退；消化道和泌尿道出血；颅内出血时颅内压增高，表现为头痛、呕吐、抽搐和昏迷等。消化道和颅内出血可致患儿死亡。可发生溶血，可并发DIC等。

　　2.感染 常并发感染，易扩散为败血症；常见的感染部位有呼吸系统、皮肤疖肿、肠道炎症，肛周炎等， 可发生鹅口疮、肛周真菌症、真菌性肠炎和深部真菌感染等。

　　3.白血病细胞浸润 可并发骨髓衰竭和全身组织器官被浸润，肝脾、淋巴结肿大；上腔静脉综合征；关节肿痛，使行动受碍；中枢神经系统浸润时可并发中枢神经系统白血病，可表现为颅内压增高，有头痛、呕吐、视盘水肿所致视力模糊，也可引起面瘫等脑神经损害症，甚至发生癫痫样发作，意识障碍等；两侧腮腺无痛性增大；睾丸白血病；肾脏明显肿大；皮肤、胃肠道、肺、胸膜和心脏浸润时，引起相应脏器功能障碍的症状等。