自主神经系统，房颤管理的新“入口”

　　5月4日，2016年美国心律学会年会（HRS2016）拉开序幕。本次会议设置了三大峰会（Summit），分别回顾、探讨房颤导管消融、左心耳封堵和室速/室颤的管理。房颤Summit中“自主神经与房颤”专场被设置为主会场开场内容，并且还需参会者特别注册，足见HRS对该主题的重视。以下是该专场4个报告的主要内容整理及个人感想。

　　自主神经丛在房颤管理中扮演重要角色

　　俄克拉何马大学（UniversityofOklahoma）杰克曼（WarrenJackman）博士带来了“自主神经丛在房颤中的角色”的报告。

　　心脏自主神经丛在房颤中起着重要作用。通常房颤触发（firing）于肺静脉内，但是高频的心房刺激可以诱发肺静脉的高频电位，这种电活动和自主神经功能活动增加有关。

　　Jackman博士介绍，心脏自主神经丛主要分布于左心房的脂肪垫内，包含了传入神经、相互作用的神经节以及传出神经，其中传出神经可以直接作用于心肌内，介导钙离子活动异常，从而导致心脏电活动增加。通过乙酰胆碱刺激右心耳，观察心房和肺静脉的电活动变化，证明了右心耳的异常电活动也是通过自主神经丛，诱发心房内产生碎裂电位，并从右上肺静脉诱发的房颤。

　　导管在心脏内可以使用高频刺激来定位自主神经丛的大致位置，特异性高，但敏感性不明确。

　　综上，目前已经明确心脏自主神经丛在房颤发生中具有重要作用，可以定位，可以消融，因此可以在肺静脉隔离（PVI）基础上使用。

　　基础研究：自主神经相关心律失常与离子通道

　　印第安纳大学医学院（IndianaUniversitySchoolofMedicine）陈（Peng-shengChen）博士回顾了有关房颤的基础研究。Chen博士的研究提示，自主神经丛相关的心律失常和钙离子变化有关。在动物心房中，发现肺静脉内的小电导钙激活钾通道（SK，small-condutancecalcium-activatedK+）电流较心房更多，肺静脉内A型瞬时性钾通道（IKAS）也较心房更多。交感和副交感神经的活动可以通过上述两者，触发肺静脉的电活动，缩短心房内的折返环，导致紊乱的心房快速电活动的产生。但是，也是由于自主神经的活动，房室传导阻滞、心室率才得以控制。

　　自主神经消融？不如自主神经调节

　　俄克拉何马大学（UniversityofOklahoma）包（SunnyPo）博士带来了“自主神经消融与房颤管理”的报告。

　　据目前心脏自主神经丛的分布情况来看，行PVI已经对自主神经丛进行了改良。Po博士说，目前房颤消融进展缓慢，各种消融新策略效果有限，因为房颤本身是一种进展性疾病，因而消融治疗注定是姑息疗法，而PVI对于阵发性房颤是不够的，更不用说持续性房颤了。但是，往往消融越多，新的房性心律失常越多。

　　通过对快速心房起搏后神经活动的观察，发现自主神经活性在1小时以后逐渐累积增加，而抑制初始的神经活性可以减少房颤发生。低强度的迷走神经刺激（Low-LevelVagusNerveStimulation，不减慢心率或者改变传导）可以预防甚至终止房颤。自主神经刺激，或者称为自主神经调节治疗，可以打断快速心房频率带来的自主神经兴奋性增加，但不损伤神经或心肌组织，因而也不诱发其他心律失常，可以用于房颤控制。

　　新进展：去自主神经治疗、神经抑制药物

　　西北纪念医院（NorthwesternMemorialHospital）阿罗拉（RishiArora）博士回顾了自主神经干预治疗心房颤动的新进展。

　　快速的心房活动能促进交感和副交感神经长入心房内，增加神经刺激，促使房颤持续。心房的去自主神经治疗，对房颤肯定是有效的，是未来房颤治疗的新方向。

　　Arora博士研究发现，通过使用长效、非病毒介导的Gαi/o抑制肽，可以减少自主神经丛对心房的不良作用，可能减少房颤发生，缓解房颤的持续。

　　■参会感悟

　　自主神经活动异常是较早发现的房颤发病机制之一，但一直不是主要的原因。治疗方面，交感神经丛消融也是电生理医生关注已久，但并非主流的治疗方法。该专场从基础到临床，讲述了交感神经丛的电生理定位、致房颤的病理生理过程和电学过程。临床上，心脏自主神经丛消融可作为PVI基础之上的方法。未来或许还可以使用生物医学方法，或者像Po博士所展示，使用“耳朵夹”来调节神经活性，从而控制房颤的发生、发展。

　　有一点可以肯定的是，交感神经丛在心脏的位置并不明确，解剖学上通常认为在心外脂肪垫中。心内标测更加困难，只能通过快速起搏观察起搏后心房或者心脏的电活动变化来判断，所以手术操作缺乏标准。治疗上也以区域为目标，缺乏明确的消融终点。因此，使用消融实现去自主神经丛治疗房颤还是存在困难。基于这样的“不明确”，自主神经相关的消融治疗缺乏多中心、随机对照临床试验，目前临床中呈现的PVI联合自主神经丛消融与PVI消融的对比数据尽管均得出阳性结果，却并不具备说服力。

　　现有PVI联合线性消融都已涵盖了神经丛区域，所以也许更可行性的方法，如Po博士所说，是将PVI消融做得更充分，碎裂电位消融更加充分。消融治疗永远只是姑息治疗，医生可以将更多精力放在预防房颤发生和复发上。

　　美国时间5月5日最新揭晓临床试验专场中的“AFACT研究：经胸腔镜神经丛消融并未进一步改善预后”可能恰好契合我的想法，神经丛消融有困难，一方面需要更多、更标准的研究，一方面要寻找消融以外的策略。

　　心脏自主神经的活化将触发房颤和使房颤持续。改变生活方式、减少应激、积极控制危险因素可以降低交感神经兴奋性，Po博士的“耳朵夹”和Arora博士的抑制肽无疑是新的、房颤消融之外的可能性，也是新型抗心律失常药物的可能性。