医学面面观 生物免疫疗法

一、生物免疫疗法对滑膜肉瘤的治疗作用

　　浙江大学医学院附属第二医院骨与软组织肿瘤诊疗中心副主任医师林秾博士介绍，滑膜肉瘤是一种高度恶性软组织肿瘤，占软组织肉瘤的5%~10%，该中心年收治病例数也仅十多例。该病多见于年轻人，好发于关节周围，以四肢软组织深部肿块为主要表现。肿瘤侵袭性和转移性都很强，可经淋巴结和血管转移。目前，滑膜肉瘤治疗首选手术，对手术难以彻底清除的肿瘤主要结合术后辅助放疗。在这些成熟治疗手段的效果上，我国与国际水平相近。

　　林秾表示，滑膜肉瘤的其他治疗包括生物免疫治疗以及全身靶向治疗等尚处临床试验阶段，疗效不确定，国内外尚仅有个别研究机构有零星研究。林秾说，他非常理解魏则西一家在多家医院表示无法治疗后，仍然寻医期望奇迹发生的心情。国外很多恶性肿瘤诊疗指南也推荐，患者在常规治疗无效前提下，可以参与临床试验。整体而言，滑膜肉瘤现有治疗效果欠佳，预后差。患者参与严谨规范的临床试验，尝试新的治疗手段，可能找到一线生机，也有助于推动医学进步。但在试验性治疗中，必须遵循医学伦理规范、保护患者权益。

二、生物免疫疗法为什么会被寄予厚望

　　连日来，生物免疫治疗因魏则西之死而深陷舆论漩涡。采访中，多位专家指出，不能以偏概全，全盘否定肿瘤生物免疫治疗。

　　对于“魏则西所尝试的DC-CIK疗法是国外已淘汰的生物免疫治疗技术”的说法，南方医科大学肿瘤中心主任罗荣城并不认同。他介绍，树突状细胞（DC）治疗、细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）治疗并未被淘汰，目前日本、韩国、德国就在使用CIK治疗肿瘤，但用于某些肿瘤治疗有被否定的，治疗效果与适应证选择、细胞制备水平、治疗方案设计有密切关系。

　　北京大学肿瘤医院专家会诊中心首席精准诊疗咨询专家康熙雄介绍，生物免疫治疗发展经历了40多年历史，现已试验于黑色素瘤、肾癌、肺癌等方面。目前，全球有76家药厂正在投资生物治疗领域，国内也在不断进展中。

　　事实上，在肿瘤学界，风头正劲的生物免疫治疗被寄予厚望。2013年《科学》杂志评选出的年度十大科学突破中，癌症免疫疗法登上榜首。罗荣城说，大量临床研究显示，细胞生物免疫治疗提高了肿瘤治愈率，降低了肿瘤复发和转移率。与传统治疗手段联合，可大大提高患者的生存期，改善患者的生活质量。

　　北京大学临床肿瘤学院副院长郭军指出，全球公认的肿瘤治疗手段包括手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和生物免疫治疗，后两者是近几年的主要研发方向并有突破性进展，PD-1就是代表之一。郭军同时指出，DC-CIK疗法“故事很好但是看不到效果”，目前还不能作为临床推荐。

三、生物免疫疗法在监管滞后中的尴尬

　　目前，生物免疫治疗技术在全国遍地开花，一些尚不成熟、本应作为临床研究开展的免疫细胞治疗手段被广泛应用于临床，且收费高昂。面对部分医疗机构出于经济利益驱使，滥用生物免疫治疗技术的乱象，监管却严重滞后。罗荣城认为，相关部门“踢皮球”，监管不得力是该领域鱼龙混杂的症结所在。由于对免疫细胞治疗是按药品管理还是按治疗技术管理的争论长期悬而未决，这一领域的管理一直处于监管盲区。按理说没有审批就不该收费，但医保和物价已经有相关定价。他建议，对于飞速发展的生物免疫治疗，政府应加强监管，尽快走出“不管就乱、一管就死”的现实窘境。

　　康熙雄表示，要规范有效、有针对性地发展生物免疫治疗。首先亟须建立客观的实验室评价体系，在术前应进行检测评价，“精确”选择治疗对象。“如果一项治疗技术有30%的有效率，那么患者在接受治疗前期应进行评估，看其是否覆盖在有效率范围内。”同时，术前要评估检测注入患者体内的生物材料。治疗结束后应评估注入体内的细胞是否发生反应，治疗效果如何。在预后评价方面，要有客观指标。目前只是依靠患者感受和医患交流，比如食欲、精神状态如何等，没有相对客观的指标来衡量。国外目前的评价体系也是相对有限的，包括患者知觉症状、影像诊断、实验室指标等。另外，对于新项目要有规范化管理，第三类医疗技术的管理办法应该有流程和程序。

　　康熙雄说，生物疗法发展太快，来不及达成共识之前就出现了新方法，国内还没有规范流程、共识和法律法规。在如此快速的发展过程中，更需要建立基础的诊疗体系，强调多学科联合，不仅仅是医学，还有法律、伦理等方面的问题。同时，患者对肿瘤治疗水平要有理性认识，有的患者和家属期待医院是万能的，这种不切实际的期望，会带来更大的失望。

四、生物免疫疗法为什么会成为医疗乱象中的典型

　　自改革开放以来，由于医疗体制问题带来的中国的医疗乱象已经持续数十载，可是医疗乱象并不能说明治疗方法无效，对癌症患者来说，任何一种有效的方法都值得去尝试。而媒体的大肆渲染，无异于是将生物免疫疗法推举为中国医疗改革的靶标。

　　医疗乱象、监管盲点确实存在，然而它们的出现，并不是因为免疫疗法的无效性，而是由于免疫疗法自身的特点所致。

　　生物免疫治疗简言之就是利用免疫系统攻击癌细胞，人体免疫细胞就是攻击的武器。由于每个患者的免疫系统都存在差别，每种肿瘤都会对患者免疫系统造成不同方面影响，从而达到使肿瘤细胞逃过免疫组织监察的目的，所以同一种免疫治疗对于不同个体、不同肿瘤疗效当然不同。同时，不同免疫细胞在体外激活后又被输入体内，其“量”和“质”难以用统一标准衡量。而我国医疗体制与监管水平也未达到发达国家的严谨程度，因此，才出现中国医药卫生部门目前对生物免疫疗法没有明确管理标准和审批流程。

　　生物免疫治疗确实是用免疫细胞攻击癌细胞，但是，其工作机理并没有媒体表述中“采血-培养-回输”如此简单，他是一个识别与被识别的过程。癌细胞之所以在体内能够扎根、生长并对人体造成不可估量的伤害，是因为癌细胞逃出了人体免疫监测的范围，人体免疫系统无法进行识别并进行消灭。