肾上腺皮质激素的作用_肾上腺皮质激素的不良反应

一、肾上腺皮质激素的结构和功能作用

　　肾上腺皮质合成和分泌的一类甾体化合物，主要功能是调节动物体内的水盐代谢和糖代谢。在各种脊椎动物中普遍存在。

　　一，结构

　　从肾上腺皮质中可提取出数十种甾醇类结晶，其中脱氧皮质酮 (DOC)、皮质酮、脱氢皮质酮、醛甾酮、脱氧皮质醇、皮质醇(氢化可的松)及皮质素(可的松)7 种成分又可统称为肾上腺皮质激素。它们都是孕烷的衍生物，含有21个碳原子，其结构如图。

　　二，功能

　　皮质激素进入血液循环后，一般与血中特异的蛋白质──皮质激素运载蛋白形成可逆的非共价键复合物，使激素免受破坏，并可调节血中游离甾体的浓度，从而调控作用于靶细胞的激素的有效浓度。皮质激素主要在肝脏转化成为活性大为降低的分子，再进一步与葡萄糖醛酸等结合成水溶性较强的分子由肾脏排出。

　　根据目前通行的假说，进入细胞的皮质激素也如其他甾体激素一样，与细胞内特异受体相结合，经激活后结合细胞核，影响染色质的转录作用，诱导新的蛋白质合成，表现为细胞功能的变化。

　　分类皮质激素按其生理功能可分为糖皮质激素及盐皮质激素两类。

　　糖皮质激素以皮质醇的活性最强，具有调节糖、蛋白质和脂肪代谢的功能，可影响葡萄糖的合成和利用、脂肪的动员及蛋白质合成。在肝脏细胞中其效应为增加葡萄糖的形成、糖元的累积、 氨基酸的摄取、RNA及蛋白质(特别是与糖代谢有关的酶系)的合成;在肝脏以外的各种组织如肌肉、皮肤、结缔组织等则为抑制葡萄糖的利用、促进脂肪的动员分解、减少蛋白质的合成等。因而糖皮质激素与调控糖代谢的另一重要激素──胰岛素的效应正好相反。两种激素的相对立的作用保证了糖代谢的衡定态，在人及高等动物中，胰岛素是起主导作用的激素。糖皮质激素只是在较低级的动物如鱼类，才是较重要的调节因素。此外糖皮质激素还具有抗炎及减轻过敏反应的作用，因而临床使用已有较长历史，其作用原理尚未明确，但可能与其抑制组织胺的释放，增强白细胞溶酶体稳定性等效应有关。

　　糖皮质激素的合成和分泌受垂体分泌的促肾上腺皮质激素(ACTH)所刺激而加速，血液中糖皮质激素水平的升高又反过来抑制促肾上腺皮质激素的产生，形成反馈关系。

　　盐皮质激素维持体内正常水盐代谢不可缺少的激素，其中以醛甾酮的生理效应最强。醛甾酮主要作用于上皮结构(如肾小管和汗腺)，促进钠离子从各种管道回收到组织内，从而减少其排出，并相应地增加钾离子的排出。醛甾酮作用于上皮组织需经过一定潜伏期方能引起钠离子运输加快的效应，这是由于激素与特异的受体蛋白结合后进入细胞核内，先需诱导产生出特异蛋白质(醛甾酮诱导蛋白)，后者作用于产生能量的系统、提高钠泵活性或影响细胞膜对Na 的通透性,才能引起离子运输的变化。

　　极微量醛甾酮便可产生明显的生理效应。在其生物合成过程中，ACTH、钾离子和血管紧张素Ⅰ及Ⅱ均有促使胆甾醇转化为醛甾酮的效应。其中以肾素-血管紧张素体系的作用最为重要。任何原因造成肾脏出血流的减少均可刺激肾小球旁器的近球细胞分泌肾素，即血管紧张素释放酶。它作用于血浆中的一种α球蛋白(血管紧张素原)，产生无活性的10肽血管紧张素Ⅰ，再经肺循环中的血管紧张素转化酶作用将其转化为生物活性极强的八肽血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ可直接作用于小动脉，促其收缩导致血压上升，并能促使肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌醛甾酮。

二、肾上腺皮质激素的临床应用有些什么

　　一，皮质激素在临床上用于

　　①肾上腺皮质功能不全。

　　②自身免疫性疾病。

　　③变态反应性疾病。

　　④抑制器官移植时的排异。

　　⑤感染性疾病。

　　⑥休克。

　　⑦肿瘤。

　　⑧肝脏疾病。

　　⑨眼科和皮肤疾病。

　　⑩重症肌无力。某些内分泌病的辅助诊断。总之，皮质激素主要用于危重病人的抢救及其他药物治疗无效的某些慢性病，如类风湿性关节炎、频发性哮喘等。虽然它具有肯定的解热镇痛疗效，但皮质激素又有过多的严重不良反应。

　　二，用法

　　①大剂量冲击疗法，用于抢救危重病人。

　　②短程疗法(约1个月左右)，如结核性脑膜炎、剥脱性皮炎等。

　　③中程疗法(2～3个月)，如急性风湿热。

　　④长程疗法，如类风湿性关节炎等，用药时间很长，停药前，必须逐渐减量，以免出现病情反跳。

　　三，作用

　　此类药物的平喘作用机制较为复杂，主要可能与其抗炎作用、免疫抑制作用、增强机体对儿茶酚胺的反应性有关。此外，还可能与抑制磷酸二酯酶增加细胞内cAMP含量，增加肺组织中β受体的密度，具有黏液溶解作用等有关。

三、肾上腺皮质激素的禁忌症和不良反应

　　一，不良反应

　　①类皮质功能亢进;

　　②类固醇性糖尿病;

　　③肌萎缩和骨质疏松;

　　④ 诱发和加重感染;

　　⑤诱发和加重溃疡;

　　⑥诱发精神症状;

　　⑦并发眼病;

　　⑧致畸胎;

　　⑨不恰当地停药还可能出现皮质功能不足、激素停药综合证和症状反跳等弊病。

　　二，禁忌症

　　皮质激素的禁忌症包括：严重精神病;活动性溃疡病;皮质亢进症;抗菌药不能控制的感染;骨质疏松;中、重度糖尿病;严重高血压;妊娠早期和产褥期。肾上腺皮质激素是最早用以治疗慢性肝炎的免疫调节药物，数十年来用过促肾上腺皮质激素(ACTH)、氢化考的松、泼尼松和地塞米松等。

　　三，辅助治疗

　　(1)暴发性乙型肝炎：泼尼松口服或地塞米松静脉滴注可能使症状和黄疸减轻，甚至可使急性肝衰竭缓解。

　　(2)慢性肝炎：泼尼松单一或与其它免疫抑制剂合用，国外直至70年代还是慢性肝炎的常规疗法，一些随机对照的临床试验证实可延长生存期、降低病死率。但在HBsAg检测方法建立后，发现以前报告有效的治疗组，包含的大都是HBsA8(—)病例，很可能是自身免疫性肝炎。

四、肾上腺皮质激素的联合治疗方案

　　泼尼松治疗期间由于免疫抑制，血清转氨酶常降低，如突然停药则常在1-2个月内肝炎加重，而激发对病毒的免疫清除。这一期间的HBV DNA和DNAp的血清水平降低，甚至转阴;随后有血清抗HBe转换和临床缓解。因而认为大剂量短疗程泼尼松治疗可能会对慢性乙型肝炎有效;但有引起病变严重恶化，甚至暴发性肝衰竭者。短程皮质激素与长程疗法同样不宜用于一般慢性乙型肝炎治疗。短程反跳疗法只适合与抗病毒药物的联合应用。

　　(1)治疗方案：泼尼松40mg、30mg和20mg/d各2周，间隔2周后IFNα治疗。小儿lmg/(kg·d)1个月，也停2周，等待免疫反跳开始IFNα疗程。

　　(2)治疗效果：临床反跳(血清转氨酶增高)率40%-70%。我国的慢性HBV感染常有一定程度的免疫耐受性，故联合治疗的效应率比单用α干扰素的显着较高。曾经单一IFNα治疗低效应和无效应的病人，改用联合治疗相当一部分病人可获得治疗效应。

　　(3)治疗机理：泼尼松/IFNα联合治疗深刻影响细胞亚群分布和病毒复制。在健康人的外周血的T细胞中，CD4+细胞约40%，CD8+细胞稍超过20%，CD4/CD8比率近2;慢性乙型肝炎病人CD8+T细胞显着增高，使CD4/CD8比率显着降低。用泼尼松治疗期间因CD8+细胞显着减少，使CD4/CD8比率显着增高，伴随血清HBV DNA水平增高;用IFNα治疗期间因CD4‘细胞数增加，使CD4/CD8比率再次增高，伴随血清HBV DNA水平降低。因而，激素停药后CD8+细胞抑制后反跳，IFNα又促使CD4+细胞增殖，联合治疗可能是通过增强细胞免疫而获得疗效的。

　　(4)不良反应：可发生黄疽和症状加重。肝失代偿的发生率在反跳的病人中，部分非肝硬化病人较多发生临床反跳，但肝硬化病人—旦发生临床反跳，失代偿的相对高危性是非硬化病人的16倍。