先天性肾上腺皮质增生症的治疗 先天性肾上腺皮质增生症的产前治疗

一、先天性肾上腺皮质增生症的症状

　　先天性肾上腺皮质增生症是由肾上腺皮质激素合成途径中所必需的一些酶遗传性缺陷，引起皮质醇合成不足，进而继发下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素 和垂体促肾上腺皮质激素代偿分泌增加，导致肾上腺皮质增生的一组疾病。

　　典型的临床症状表现为纳差、呕吐或腹泻等消化道症状

　　根据21-羟化酶缺失程度不同，分为失盐型、单纯男性化型和非典型型。

　　失盐型：21- 羟化酶完全缺乏，出生后即可有脱水、拒食、呕吐、腹泻、低血钠、高血钾等症状。

　　单纯男性化型：由于 21- 羟化酶不完全缺乏，可少量合成皮质醇和醛固酮，常不伴电解质紊乱，主要表现为雄激素增多和外生殖器发育异常。女性出现假两性畸形，如阴蒂肥大、大阴唇似阴囊等男性化体征。男性则表现为假性性早熟。

　　非典型型：隐匿起病，表现轻微，患儿于儿童期甚至青春期才出现男性化体征。表现为雄激素增多引起的女性多毛、痤疮、初潮延迟、不孕。

二、先天性肾上腺皮质增生症的检查

　　实验室检查

　　血 17-羟孕酮明显升高。

　　睾酮升高。

　　血皮质醇正常或偏低。

　　血管紧张素和醛固酮可不同程度增高。

　　超声表现

　　正常新生儿肾上腺呈粗短的“人”字形，或倒置“Y” 形。长度小于 30mm，宽度小于 4mm（图1）。此时皮髓质结构清晰，中心为高回声的髓质区，周边一圈低回声皮质区环绕 ; 其体积在出生后 1 ～ 3 周内会减小 50% 。正常 2 月龄婴儿肾上腺呈细条状折线形，高频超声仍能清晰显示，随着月龄增加逐渐变为纤细的“人” 字形，轮廓模糊，此时便无法分辨皮髓质结构。

　　CAH 超声声像图表现为双侧肾上腺组织存在，但丧失正常“人” 字形或倒置 “Y” 形的结构，而呈条状或波浪状低回声、紧密折叠排列，形似脑回样结构，但皮髓质结构仍清晰（图2）。

三、先天性肾上腺皮质增生症的治疗

　　1．治疗目标 评价疗效的指标包括肾上腺激素前体和雄激素水平。雄激素过多（婴儿期的雄烯二酮及儿童期的睾酮）与终身高呈负相关，因此，治疗的目标为雄激素在不同年龄和性别时保持合理的水平。但要将所有肾上腺素指标均控制在正常范围内则需要使用超过生理需要量的糖皮质激素，对患者达到靶身高是不利的。为了避免糖皮质激素产生的不良反应，应调整剂量使17α－OHP的水平轻度高于正常水平（3～30nmol／L）。单纯采用维持生化指标正常的治疗方法，患者的终身高较差；采用生长速率、生化指标等多指标调整激素剂量治疗方案患者的终身高好于单指标方案。

　　2．药物治疗 对CAH患者用糖皮质激素、盐皮质激素治疗的目的（1）是为了替代肾上腺分泌类固醇不足，补充生理需要的上述两类激素，以维持机体一系列的生理代谢需要；（2）是为了抑制ACTH的分泌，从而减少肾上腺雄激素的过度分泌，阻止骨骺成熟加速，争取正常的青春发育，提高生活质量，减轻患儿因生理缺陷造成的精神上的焦虑和自卑。

四、先天性肾上腺皮质增生症的产前治疗

　　CAH的产前治疗是通过母体给胎儿DXM治疗来抑制胎儿肾上腺雄激素的过多分泌并预防性别畸形，避免或减少患病女婴性别矫正手术的发生率，但伦理以及疗效均存在争议。研究表明，在怀孕初期干预治疗可以改善所有女婴的雄性化症状，85％的CAH女婴可以消除雄性化症状；疗效的差异可能与开始治疗的时机，治疗的中断以及对DXM和雄激素敏感性存在个体差异有关。与未接受DXM治疗的孕母相比，接受治疗者会出现体质量增加、水肿和皮纹，但高血压和妊娠期糖尿病的发病风险是否增高还无结论。

　　胎儿-母体糖皮质激素生理学和药理学效应还不是很清楚。人类胎儿皮质醇水平很低，大约为20nmol／L或7ug／L，治疗浓度的DXM可能导致胎儿体内糖皮质激素浓度大大超过正常水平。文献认为，啮齿类动物孕期短期、大剂量糖皮质激素治疗导致胎鼠出生体质量降低、脑和器官容积变小、神经系统发育延迟，但对人的影响还缺乏详细资料。

　　开展产前治疗必须先进行产前诊断，产前诊断包括妊娠前遗传咨询、先证者以及双亲的基因分型、绒毛膜穿刺活检进行胎儿DNA测序等。孕母外周循环血中的DNA基因突变分析技术的进展有可能为CAH的更早期干预提供潜在的可能，但CAH的产前治疗对患儿的长期影响观察还是空白，国内也无相关的法律条文。