溃疡病出血的临床症状 溃疡病出血的护理方法

一、溃疡病出血的临床症状

　　(1)呕血与黑便：

　　一般幽门以下出血或胃出血少者不引起恶心、呕吐，亦不发生呕血，只解黑便。如果出血量大，可引起恶心、呕血，如果血液在胃内滞留时间短，呕吐物则呈暗红色甚至鲜红色;如果血液在胃中停留时间长，氧合血红蛋白受胃酸作用变成正铁血红蛋白而呈咖啡色。胃内出血若末呕出，便排入肠道，形成黑便或柏油样便，出血量大、肠道蠕动快时可为暗红色血便。

　　(2)上腹疼痛及不适感：

　　大多数溃疡病患者出血前上腹疼痛、发作或加剧，而出血后往往疼痛减轻或消失。

　　(3)血象变化：

　　大出血初期，由于周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白、红血球和血球压积的数值可无改变。在出血6-12小时后，由于组织间液体进入血循环，使血红蛋白(血色素)与红细胞稀释而数值降低。出血后白细胞增多常在1万以上，中性白细胞亦增加。

　　(4)发热：

　　中等量或大出血病人，常伴有发热，一般在24小时内即可出现，多数在38.5℃以下，持续数日至一周不等。这是由于肠腔内血液分解产物的吸收、血容量减少、贫血、体内蛋白质被破坏、循环衰竭等使体温调节中枢不稳定所致。

　　(5)周围循环衰竭：

　　失血后，血容量减少，血压下降，可引起心跳加快。若出血量过多，回心血量及心脏输出量均减少，则可导致循环衰竭，同时呼吸功能亦受到影响。由于心、脑、肾等重要器官的严重缺血、缺氧，则休克将成为不可逆的。在周围循环衰竭时，患者可表现为烦躁不安、疲乏、心慌、头痛、恶心、口渴、呼吸困难(缺氧)、皮肤苍白，有时有发绀、四肢冷劂、脉搏细弱直至不能们及，血压降低甚至测不出。持续性大出血可造成少尿或无尿，严重的可引起急性肾功能衰竭。

二、溃疡病出血的护理方法

　　溃疡病大出血一般护理

　　(1)对出血量在400毫升、年龄在60岁以下者，在家里可先采取如下护理措施：

　　卧床休息，切勿紧张。暂不进食，待出血停止后可进稀粥、鸡蛋汤、豆浆等以保护胃粘膜。少进甜食，避免胃肠胀气。食物的温度宜控制在10℃左右。

　　适当服用镇静剂(如安定)，适当应用止血药物。

　　密切观察病人的神志、面色、指端有无发绀及病人的脉搏、呼吸和小便量，同时注意大便的色、量和每次间隔时间。如发现脉搏增快、呼吸变浅、尿量减少，应警惕休克，设法送医院治疗。

　　(2)出血量在800毫升以上或进行性出血、年龄在60岁以上的病人则应作如下护理：

　　立即去枕平卧，解开衣领。呕吐频繁者，头应偏向一侧，并及时清除呕吐物。禁食、禁水。

　　呼叫急救车立即送病人去医院。

　　(3)10小时以上未便血的静止病人的护理：

　　适当控制饮食，少量多餐，每日4-5餐，以控制胃酸分泌。宜食牛奶，中和胃酸，减少胃的收缩，也可食用豆浆、稀粥或藕粉。

　　饮食时要避免冷、硬及刺激性和粗纤维食物，如豆芽菜、芹菜、韭菜、竹笋等;可和茄子或根茎类蔬菜做菜汤或菜泥食用。

三、溃疡病出血的诊断措施

　　诊断：

　　溃疡病史，服水杨酸制剂或激素历史，结合出血的表现，对诊断本病有帮助。90%的溃疡病病人有“胃痛”，但发生出血后，痛反而消失。查体时应避免不必要的手法检查，腹部不宜按压过重。为进一步了解出血和因失血引起的电解质紊乱和心肾功能，须取血查血红蛋白、红细胞和血小板计数，血细胞比容、钠、钾、氯、尿素氮或非蛋白氮、酸碱度或二氧化碳结合力，以及凝血因素等。必要时应测氧和二氧化碳分压、血容量、并作心电图，测中心静脉压，以了解循环系统状态。留置导尿管以观察每小时尿量，插胃管有诊断和治疗意义，先插至40cm处，抽吸是否有鲜血，以排除食管出血，然后插入胃内，可证实为胃或十二指肠出血，并借以观察出血动态。为进一步确定诊断，须考虑作辅助检查。

　　实验室检查：

　　1.血象 血白细胞及中性粒细胞计数常有轻度增高，血红蛋白及红细胞计数下降(早期可不明显)。

　　2.血尿素氮 出血后，因肠源性尿素氮升高，可出现肠性氮质血症，如患者肾功能正常，则血尿素氮升高的程度可反映出血量的多少。

　　其他辅助检查：

　　1.X 线胃肠钡餐造影 对诊断溃疡病有70%～90%的准确性。但在休克状态下，病人不能站立或胃内存积大量血凝块时，不宜进行。一般主张病情稳定48h以后再作此项检查，而且检查时不宜按压，钡剂存在胃肠中对动脉造影有碍观察其结果，应事先考虑。目前在诊断急性上消化道出血中已不作为首选检查方法，而选择急诊胃镜检查。

　　2.胃镜检查 阳性率可达80%～95%，在诊断上消化道出血方面比X 线胃肠钡剂造影优越。胃镜检查不仅能看见病变的性质，而且可以看到活动或近期出血的可靠征象，即新鲜出血或渗血，病变区呈黑褐色底或附有凝血块。根据北京8个大医院施行急诊胃镜检查248 例的经验总结，认为并不增加大出血的危险。必要时，可在内镜下进行止血治疗。只要病人的血压稳定接近正常，消除病人的顾虑与紧张后，就在病床旁或手术台上进行。检查过程应轻巧、迅速。避免粗暴插镜动作。检查的时间应在出血后24～48h 内进行。否则一些浅表性黏膜病变如糜烂、浅溃疡、黏膜撕裂等，可由于部分或全部修复而失去诊断征象。检查前并不需要洗胃，若因积血影响观察，可于检查前经胃管用冰水洗胃。观察应该全面，不要满足于发现一处病变即作结论。需对食管、胃、十二指肠细致察看以后，再作出诊断，必要时可取活体做病理检查，但须警惕胃底部的静脉曲张有时呈灰色结节状隆起，然触之柔软有弹性，轻易取活检有引起严重出血危险。

　　3.选择性腹腔动脉造影 对急性上消化道大出血亦有助于定位诊断，对慢性小量出血阳性率不高。有的医院以此作为首要诊断步骤，失败后再作钡餐或其他检查。

　　4.吞线试验 吞线试验方法简单，一般用普通白线，吞下一端后30min，取出后根据染血距门齿部位来判断出血所在。Pittman 介绍荧光带试验，用以诊断上胃肠道出血;于咽下带子的一端后，静脉注射荧光素，然后拔出带子在紫外光下观察荧光素染血的部分，计算距门齿的长度而判断出血的位置。

　　5.其他试验 如应用Miller-Abbott(M-A)双腔管，插入胃肠后，不断地抽吸，当此管下行吸出鲜血时，用胶布固定，并照X 线平片以察看管端的部位，判定此处为出血所在，对缓慢出血定位比较有效。还有用铬标记的红细胞，于静脉注射后，经M-A 管抽吸出的每1 份标本测定其放射性，以放射性最强的标本含51铬最多而定为出血的部位。这种试验对小量肠内出血诊断价值不大。故甚少应用。

　　6.放射性核素扫描 常用99mTc 标记红细胞，静脉注入后在出血处溢出并聚集在胃肠道中。扫描探知胃肠道中的放射性信号，指示消化道出血所在。但有时难以精确定位。

四、溃疡病出血的治疗方法

　　内科治疗

　　凡发生呕血或便血的溃疡病病人，应住院治疗，病人应平卧，下肢抬高。保温，吸氧，每10～30 分钟测脉搏、血压、呼吸1 次。必要时给镇静药，使病人安静。

　　(1)补充血容量：如为大出血，在运送途中或入院后，应立即着手输液。已经出现低血容量性休克，最好输全血。在查血型和配血的过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始输液速度宜快。待血压有所回升，输液速度和输液种类，应根据中心静脉压和每小时尿量来决定。测血红蛋白和血细胞比容对是否输全血有直接指导意义。若同型血有困难，输“O”型红细胞加入生理盐水中，疗效亦佳。血浆能扩容，但不能携带氧，而且易弥散至血管外间隙，故不如全血理想。5%人血白蛋白和各种血浆代用品对维持渗透压都有良好作用。晶体溶液只限于满足每天水分的需要，不宜过多，以免发生组织水肿.对补充血容量只能起短暂作用。快速输血有引起急性肺水肿的危险，应该注意。一般能将血细胞比容提到40%，即不必再输血，血库的血应先加温，至接近体温时再予输入。否则输入大量冷血有引起心跳骤停的危险。据统计加温后的血输入失血的病人，使心跳停止的发生率从58.3%下降至6.8%。中心静脉压能反映血容量和右心功能，当中心静脉压低于0.5kPa(5cmH2O)时可快速输液，到达1kPa(10cmH2O)时输液便应小心。超过1.5kPa(15cmH2O)说明输液量多。尿量能反映心排出量和组织灌注情况，如尿量每小时能达到35～50ml，说明液体入量已基本满足。只须继续维持即可，严格记录出入量。

　　(2)维持循环系统功能：失血的刺激，可通过交感肾上腺素的作用而使血管收缩。因此在休克发生后是否应用血管收缩药物，仍有争论。一般认为，对出血性休克应用血管收缩药无济于事，但在补充血容量不及时的情况下，为避免低血压时间过长，主张应用血管收缩药的仍不少。如果心率不超过140 次/min，可用1～5mg 异丙肾上腺素加入500ml 生理盐水或其他溶液中静脉滴入，以增强心肌收缩力，降低静脉压和周缘阻力，并有轻度扩张血管作用。输液量大时须用洋地黄支持心脏功能，以防止发生充血性心力衰竭，常用的为毛花苷C(西地兰)或毒毛旋花子素K，毛花苷C(西地兰)每次0.1～0.2mg 静脉滴入，1 天量不超过1mg。

　　(3)矫正酸中毒：如pH<7.35，PCO2>6.13kPa(46mmHg)，说明有呼吸性酸中毒，须使呼吸加深，充分换气，以排出存积的二氧化碳。必要时用呼吸器辅助呼吸，甚至作气管内插管以控制呼吸。若二氧化碳结合力偏低，存在代谢性酸中毒，应当按计算静脉输入适量碳酸氢钠溶液。为避免钠离子过多产生组织水肿，可用三羟甲基氨基甲烷(THAM)静脉滴注，既能纠正代谢性酸中毒，亦能纠正呼吸性酸中毒。

　　(4)止血措施：

　　①局部药物止血：去甲肾上腺素4～8mg 加于100ml 生理盐水中，口服或经胃管注入，使胃内血管暂时性收缩而起止血作用。10～15min 可重复1 次。孟氏液(Monsells solution)是由硫酸亚铁粗粉经硫酸和硝酸的处理加热后，制成的一种碱式硫酸亚铁[Fe4(OH)2?(SO4)5]溶液。纯液呈棕红色，是一种强力收敛剂。溃疡病出血时一般稀释于生理盐水制成5%溶液应用。孟氏液不能口服，须从胃管注入。每次用30～50ml，隔1～2h 重复，可用2～3 次。用药后偶尔可出现恶心、呕吐及胃部痉挛性疼痛，用解痉药可缓解。冰水洗胃曾流行一时，每次经胃管注入冰水或冰盐水250ml，然后轻轻缓慢吸出，总量可用到10L 的冰水。一般洗至20～30min，抽出的水变清亮为止。尚有人建议经胃管滴注1mmol/ml 的碳酸氢钠溶液，以1000mmol/d 的速度滴入，兼有中和胃酸的作用。也有的主张在冰水中加入去甲肾上腺素者。

　　②全身药物止血：组胺H2 受体阻断剂能减少基础胃酸分泌，有助于溃疡病出血的止血和溃疡的愈合。尽管对其疗效仍有不同意见，但作为一种辅助止血疗法仍应用于临床。西咪替丁(甲氰咪胍)0.4～0.6g，稀释于500ml 10%葡萄糖液中， 2 次/d 静滴。雷尼替丁0.1g 溶于500ml 葡萄糖液中，12 小时1 次静滴.其药效可持续10～12h。法莫替丁药效持续可达24h，故一般20mg(100ml)每天1 次静滴。生长抑素是一个14 种氨基酸的肽，经研究发现静脉滴入可减低腹腔内血流，用于溃疡病及肝硬化食管静脉曲张破裂出血。生长抑素250μg 稀释后缓慢静脉滴注，以后每小时注入250μg，治疗8～12h 出血可停止。

　　③内镜下止血：随着内镜检查治疗技术的进展，溃疡病出血内镜止血取得良好效果。