儿童代谢性肝病 儿童代谢性肝病治疗方法

一、儿童代谢性肝病是什么

　　肝、脾肿大是许多遗传代谢性疾病的共同征象，患儿常同时有智力落后、肌张力异常、 惊厥等，少数患儿有特殊面容、毛发异常和骨关节改变。这类疾病的诊断需要详细评估患儿的病史和临床表现，特别是家族史、喂养史和用药情况，除一般表现和肝、脾肿大外，体格检查应着重关注患儿神经系统和精神运动发育情况、眼底改变，在常规筛查基础上，最终通过化学、酶学或分子生物学方法，对机体异常代谢产物、酶或基因缺陷进行分析确诊。

　　小儿肝病分两大类：第一类是传染性肝炎。第二类是非传染性肝炎。由病毒引起。

　　这些病毒有：巨细胞病毒，EB病毒。柯撒奇病毒，单纯疱疹病毒等等。

　　代谢疾病方面，如：糖代谢，氨基酸代谢异常引起的肝病。还有重金属，铜代谢障碍，肝豆壮核变性。

　　其他属于胆红素代谢异常引起的肝病。 如：在传染性肝炎里的乙型肝炎，95%以上儿童肝炎由于母亲患肝炎，由宫内，生产过程，和日常和孩子的密切接触传染给子女的。目前乙型肝炎占1.2亿人口，也就是HBsAg，比例相当高。

　　由于存在治疗上的难度，以及社会对HBsAg阳性儿童的歧视，所以阻断母婴的传播就显得十分重要。

二、儿童代谢性肝病的检查

　　1.生化检测

　　检测血、尿常规，肝肾功能、心肌酶谱、血糖、血氨、电解质、钙、磷、酮体、乳酸/丙酮酸、尿酸、血清铜、铜兰蛋白、转铁蛋白、血气分析等，这些结果可能提示某些遗传代谢病，缩小诊断范围，为进一步的诊断指明方向。

　　2.血、尿等相关代谢物的检测

　　气相色谱(gas chromatography，GC)、质谱技术(mass spectrometry，MS)早已在临床中广泛应用，并已成为代谢缺陷病最重要的筛查和诊断方法之一[8，9]。随着近年来这些技术更进一步，临床应用液相串联质谱分析(tandem mass spectrometry, MS/MS)和气相色谱/质谱联用技术(gas chromatography mass spectrometry,GC/MS)进行血、尿氨基酸检测，尿有机酸分析，血浆脂肪酸分析、血浆酰基肉碱分析，在筛查和诊断尿素循环障碍性疾病、有机酸代谢异常及脂质氧化障碍等疾病中扮演了更加重要的角色。尤其是尿筛查留取标本方便、简易、无痛、无创，更是筛查的首选。但尿液GC/MS只能用来诊断代谢缺陷病中的150余种疾病，不能涵盖所有疾病，尿液筛查阴性亦不能排除其他代谢性疾病。值得我们注意的是因疾病所处时期不同，血、尿代谢物浓度差别会很大;有些异常的代谢物又是数种不同疾病的共同标志物;患者食物和/或药物的干扰;所以遗传代谢病的诊断，需要排除干扰，根据疾病时期的不同，MS/MS和GC/MS检测结果来综合分析提示诊断或明确诊断。

　　3.酶学分析

　　有些遗传代谢性肝病可以通过血清、细胞、皮肤成纤维细胞或器官组织细胞的特异酶检测来确诊特异性的遗传代谢病[10-12] 。如呼吸链酶活性检测可以测定肝脏中呼吸链酶复合体I～Ⅳ的活性有无异常，在线粒体呼吸链功能缺陷所致的线粒体肝病的筛查和诊断中具有很重要的临床意义。溶酶体贮积病是一组主要采用酶活性测定进行诊断的病症，也是某些病症(如黏多糖贮积病)分型的重要依据。但目前能根据特异性的酶检测来确诊的疾病较少。

　　4.肝活检组织学检查

　　一些遗传代谢性肝病在光镜下有特异形态学改变[13]，如糖原累积病在普通光镜下病变特异性较高，肝穿刺组织学检查则可以明确诊断;一些代谢性肝病在光镜下有特异形态学改变，但电镜改变更特异，如脂质代谢障碍时，光镜下细胞显著肿大呈泡沫状，对诊断有提示，但严重的细胞坏死也可出现细胞的空泡变性，电镜下高电子密度圆形小体或版层状结构则高度提示脂质沉积[14]。因此普通病理和超微病理两者结合能明显提高代谢性肝病的检出率，也对全面评估肝脏疾病状态提供了更深入的依据[13-14]。

　　但是肝穿刺活组织检查同样有其局限性，大多数代谢性肝病普通病理表现为非特异的组织形态学改变，不能提示诊断。如所有类型的线粒体肝病都显示不同程度的肝脏组织病理改变，包括肝细胞脂肪囊泡变、胆汁淤积、肝细胞变胜水肿、肝小叶炎症、门管区纤维化和肝硬化等。另外对于灶性或局限性病变，可能未穿刺到病灶部位;即使弥漫性病变也可能存在局部病变程度不均匀等问题从而影响诊断的正确性[13-14]。

　　5.基因诊断

　　遗传代谢性肝病多数为常染色体隐性遗传，少数为常染色体显性遗传或X连锁伴性遗传或线粒体遗传等[15]。随着分子生物学研究的进展，越来越多的代谢性肝病的基因缺陷被发现，也使通过基因检测确诊这一类疾病成为可能，尤其对于疾病早期生化改变不典型的患者，基因检测将使其得到尽早的诊断和治疗从而改善这些患者的预后。并且通过分析基因缺陷对其表达产物结构和功能的影响，有助于深入了解遗传代谢性肝病的发病机制，为开展新的治疗方法开辟新的思路。

　　代谢性肝病诊断中，过去较为常用的基因检测方法有单核苷酸多态性分析、限制型内切酶酶切及荧光PCR等，这些方法费用较高及检测敏感度欠佳等缺点[16-17]。随着新一代测序技术(next generation sequencing technology，NGS)的应用，速度更快、通量更高、精度更高，测序费用降低。随着基因直接测序费用的降低，对于基因变异较多、变异分布广泛的遗传代谢性肝病进行直接测序是最为确切的检测方法。相对于全基因组测序，全外显子测序(whole exome sequencing)，或者对一组临床表现相同而致病基因不同、或一组特定疾病基因的外显子测序(target sequencing，panel sequencing)，可为复杂的临床表现与基因型的确定，快速提供诊断依据[18]。

　　基因检测被广泛认为是诊断代谢性肝病的金标准，但由于代谢性肝病涉及到的基因数量大、复杂性高，且具有遗传异质性，分子生物学诊断极具挑战性，尤其是基因检测后的数据分析及与个体的关联分析更具挑战。另外线粒体肝病受核基因组及线粒体基因组的双重调控，分子生物学的应用还有一定的局限性[19]。

三、儿童代谢性肝病的临床表现

　　遗传代谢性肝病主要是代谢产物或胆汁淤积导致的对肝细胞的损害，但肝脏对损害的反应形式很有限，所以代谢性肝病的临床表现并无特异性[6]，如乏力，食欲减退，恶心、呕吐，腹胀、腹泻，甚至昏迷等;体征主要是黄疸及肝脾肿大，或出现发育迟缓。因此必须与其他获得性肝损害相鉴别，包括如病毒、细菌、支原体、弓形虫等感染性肝损害，药物诱导的肝损害，非酒精性脂肪性肝炎，自身免疫性肝病，中毒性肝损害和肿瘤等。代谢性肝病也可以与其他获得性肝损害重叠，尤其在我国病毒性肝炎和非常见嗜肝病毒(CMV,EBV)性肝炎发病率较高，重叠的机会较多[5]，使得临床表现更加混杂，给诊断带来了更多的困难，更易造成不必要的漏诊、误诊和误治。据统计30%以上的遗传代谢病患者要经过5～10位医生的诊治;48.3%的患者被误诊为其他疾病;误诊时间长达5年或更长[7] 。总之遗传代谢病临床表现复杂又无特异性，故需依靠特殊实验技术进行诊断。

四、儿童代谢性肝病的保养

　　1、乐观心理：肝功能异常的患者肝脏受损，因此，一定要保持心情开朗，制怒不生气，否则会肝气郁结，肝火上升，加重肝病。

　　2、饮食保养：肝脏是人体最大的消化腺，食物都要通过肝脏来解毒代谢，合理的饮食不仅有助于肝脏功能的调理而且对肝脏的修复与免疫力的提高都是很有帮助的，肝功能异常的患者应多食用菌类食品，如木耳、香菇、蘑菇等，能提高免疫力;多食用新鲜蔬菜和水果，增加VC的吸收; 多饮水，可补充体液，增强血液循环，促进新陈代谢，减少代谢产物和毒素对肝脏的损害。少食用和不食用油炸、腌制、油腻太大和辛辣带有刺激性的食品，以清淡饮食为宜。以满足机体所需，有利于肝细胞的修复与再生及肝功能的恢复。

　　3、科学使用药物：在药物的选择上应注意在医生的指导下选用从简，且肝损小的药物，因为药物需通过肝脏解毒代谢，对于肝功能不好的患者来说过多或肝损害的药物无疑是对肝脏的再次创伤。