全肝移植手术分类 全肝移植手术的可分为两大类

一、全肝移植手术的可分为两大类

　　按照供肝种植部位不同，可分为原位肝移植术和异位肝移植术。原位肝移植按照供肝的静脉与受体下腔静脉的吻合方式不同，可分为经典肝移植和背驮式肝移植。为解决供肝短缺和儿童肝移植的问题，又相继出现了活体部分肝移植、减体积肝移植、劈裂式（劈离式）肝移植、多米诺骨牌式肝移植等。此外，还有辅助性肝移植、肝脏与心脏、肾脏等其他器官联合移植等。目前全球开展最多的是同种异体原位肝移植术，即通常意义上的肝移植。简言之，就是切除患者病肝后，按照人体正常的解剖结构将供体肝脏植入受体（患者）原来肝脏所处的部位。
　　自1963年，现代肝移植之父美国医生Starzl 施行世界上第1 例人体原位肝移植以来，历经40余年的蓬勃发展，肝移植已在全世界步入成熟时期。迄今全世界已累积实施肝移植手术超过10万余例，每年以8000-10000例次的速度前进。目前肝移植术后一年存活率>90%，5年存活率在70～85%，也就是说大部分患者均能长期健康的存活，最长的一名患者移植术后已存活36年，并育有1子。
　　与国外相比，我国的肝移植起步较晚。1977年我国开展了人体肝移植的尝试，从此揭开了我国临床肝移植的序幕。随着经验的积累，尤其是近10年的飞速发展，我国的肝移植已跻身于国际先进行列。截止2011 年10月，全国累计施行肝移植手术约20900例，术后疗效已接近国际先进水平。全国有80家医院开展肝移植，其中规模较大的有20余家。

二、肝脏移植的准备工作

　　1.病人选择与术前处理
　　对准备肝脏移植术术治疗的患者的评估，包括确定原发病的诊断，病期、预后、肝脏体积的大小、门静脉的通畅，以及对肝脏肿瘤或怀疑者，应确定病变的范围。
　　大量胃肠道出血、肝性脑病反复发作史，进行性精神症状，顽固性腹水，近期肝功能恶化（如远期胆红素水平升高），骨病迅速发展，自发性细菌性腹膜炎，肝脏合成功能障碍，肝脏体积缩小，进行性肌消耗，这些都是早期肝脏移植术的指征。
　　用B超或磁共振（MRI）确定门静脉通畅，但偶尔需要动脉造影。MRI可能是非侵入性筛选检查确定门静脉开放最可靠的，但不是始终有效。门静脉血栓不是肝脏移植术的绝对禁忌证。动脉造影的静脉相，可能需要适当的肠系膜静脉循环检查。计算机断层显像（CT）扫描对确定肿瘤存在、有无肝外转移是有用的。而且能用来确定肝脏体积。在近3个月未做上消化道内镜检查者，应查静脉曲张。如存在食管静脉曲张但无出血者，多不主张预防性硬化治疗。PSC患者，为估价胆管癌的存在，应行胆管多次内镜或经皮穿刺胆管脱落细胞检查。B超或CT扫描发现有肝脏肿块的患者，应有一个大概的肝外转移的诊断性结论，包括胸腹部和骨的CT检查。血液的肿瘤标志物检查，包括癌胚抗原，维生素B12结合蛋白，铁蛋白，甲胎蛋白。还应做全套的甲、乙、丙型肝炎的血清学检查。如有可能在移植前，所有证明对乙型肝炎无免疫力的患者，都应接受完整疗程的乙型肝炎病毒重组疫苗注射。正如前述，HBV携带者（ⅡbsAg阳性），可以得益于手术开始至以后投用高效免疫球蛋白。作为移植前估价的部分，应查巨细胞病毒（CMV），带状疱疹病毒（Varicella-zoster vrius;VZV）免疫球蛋白滴度。CMV原发和再活动感染都是移植后遇到的最常见和最严重的病毒感染。注意肝衰患者的营养需要也是重要的，许多这类患者都有脂溶性和微量元素的缺乏。
　　2.门脉高压的处理
　　（1）腹水：顽固性腹水可能是处理棘手的问题，而且可能导致严重并发症，包括自发性细菌性腹膜炎和溃疡性脐疝。适当的利尿剂和胶体液适用是需要的，而且对严重病例建议大量放腹水。腹腔静脉分流（Lcvccn分流术、Dcnvcr分流术）可能有用，并且在移植时容易去除分流管。以往分流失败的患者，在移植前，应行多普勒（Doppler）超声检查，以确定颈静脉和锁骨下静脉通畅情况，这些静脉的血栓是分流失败的并发症，可使移植时静脉转流难以、甚至不能插入。
　　（2）曲张静脉出血：肝脏移植术前，在处理因门脉高压曲张静脉出血中，外科医生的作用在于防止再出血。应该避免食管横断和去血管化手术，因为这可以造成严重的瘢痕，可以使肝脏移植术手术极为困难。最近，有些报道提示，在等待肝脏移植术行非侵入行手术控制门脉高压的患者中，经颈静脉穿刺肝内门-体静脉支撑架分流术（trans jugular intrahepatic portosystemicstent-shunt,TIPPS）是一种有价值的技术。紧急肝脏移植术处理急性出血患者，移植纠正了肝病基础，提供了紧急门脉减压，一旦移植物位置适当，大多数患者可停止出血。不幸的是在急诊情况下很少能获得适合的供肝。

三、肝脏移植手术后的检查

　　生命体征：包括体温、血压、脉搏、呼吸的定时测定，必要时还会测定中心静脉压、肺动脉压等，随着患者病情恢复逐渐简化。
　　尿、粪常规和培养：每周测定1～2次。
　　血常规、电解质和肝、肾功能：至少每日检查1次，恢复正常后每周检查2次。
　　凝血功能检查：治疗早期每天检查1次，恢复正常后可每周检查1～2次。
　　免疫抑制剂血药浓度监测：每日早晨测定1次。待血药浓度基本稳定且达到理想水平后，可每周检查1次。
　　肝炎病毒检测：常规测定乙肝二对半，丙肝病毒抗体，以及乙肝、丙肝病毒DNA 复制情况。术后1周内进行首次检查，以后根据情况定期复查。
　　巨细胞病毒、EB 病毒检测：免疫抑制治疗期间每2～4周测定1次。
　　血氨检查：患者出现神志和精神改变时及时测定并连续观察，平时每周1次。血培养：当怀疑全身感染时检查并进行抗生素药物敏感试验，指导抗生素应用。
　　引流物、分泌物细菌培养和真菌检测：每周1次，当怀疑感染应随时复查。
　　胸部X线片：早期每周1～2次床旁胸片，呼吸功能稳定后每2周1次，当怀疑肺部病变时随时检查。
　　超声检查：术后一周内每日1次床旁彩超，连续多次结果正常后可改为每2～4周复查1次。超声检查可以在病人完全没有痛苦的情况下帮助移植医生了解患者有无胸水、腹水、新肝大小和质地、血管和胆道吻合口是否通畅。手术后一周内往往是出血、血栓和排异反应等并发症高发的时段，利用彩超往往可以在病人出现不适症状之前及时发现异常，并及时处理。
　　肝穿刺活检：若怀疑肝脏发生排斥反应可能，应做肝穿刺病理学活组织检查。它是诊断移植肝脏是否发生排斥的金标准，以便及时发现和治疗。正常情况下，患者肝功能的各项生化指标平行下降， 术后3～4周左右可以恢复到正常，这是移植成功的表现。一旦发生感染、排异、血管和胆道并发症时，肝功能的恢复往往需要更长的时间

四、肝脏移植手术后的随访

　　手术随访频率
　　患者在移植术后的前半年，每月随访1次。术后3～6个月，患者需要服用大剂量的免疫抑制剂和激素，这时往往抵抗力较低，容易发生感染等；另一方面，在这个时期，患者机体对移植进入体内的肝脏的免疫反应最强，易发生急性排斥。术后3～6个月是影响移植肝脏长期存活和患者生活质量的关键时刻。移植术后后半年，每 2月随访1次。移植术后第二年，每3月随访1次；移植术后第三年，每年随访1～2次。
　　手术随访的检查项目
　　随访进行检查的主要项目有：血常规、肝功能、FK506、雷帕霉素或者环孢素血浓度等。
　　当然，一旦感觉有异常，不要心存侥幸，应立即到医院看医生，必要时复查胸片、肝脏B超、电解质、血脂、凝血功能等。肝癌肝移植患者还需严密监测肿瘤复发情况，随访各项肿瘤指标来及时发现肿瘤的复发和转移，如定期作胸腹部CT、B超、检查血清甲胎蛋白（AFP）等。另外，有些肝癌患者需在移植术后需定期作全身化疗和其他辅助治疗来预防肿瘤的复发，进一步杀灭身体中可能存留的癌细胞。