胆囊结石临床路径表单 胆结石的各种治疗方法

一、胆囊结石临床路径表单

　　胆囊结石临床路径标准住院流程

　　（一）适用对象。

　　第一诊断为胆囊结石（ICD-10：K80.203）

　　行腹腔镜下胆囊切除术(ICD-10：K80.1/K80.2/K80.3)

　　（二）诊断依据。

　　根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南

　　⒈胆绞痛、右上腹不适、隐痛，食后上腹部饱胀等、并牵涉到腰背部、右下胸、右背、右肩或右肩胛区等部位。

　　⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆囊结石。

　　（三）治疗方案的选择。

　　根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南

　　1.急诊手术：急性胆管炎。

　　2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现者。

　　（四）标准住院日为5-7天。

　　（五）进入路径标准。

　　⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.203胆囊结石疾病编码。

　　2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

　　（六）入院第1-2天。

　　1.必需的检查项目：

　　（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；

　　（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；

　　（3）腹部超声、心电图、胸片。

　　2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP等。

　　（七）选择用药。

　　1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

　　2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。

　　（八）腹腔镜下胆囊切除术日为入院第3-4天。

　　1.操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。

　　2.行腹腔镜下胆囊切除术时，术中需监测生命体征，术后要在内镜室观察至清醒，并经麻醉医师同意后返回病房。

　　3.术中可能使用鼻胆引流管。

　　4. 腹腔镜下胆囊切除术中明确胆囊结石，网篮和（或）球囊取石。

　　（九）治疗后住院恢复3天。

　　1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。

　　2.术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。

　　3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。

　　（十）出院标准。

　　1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。

　　2.实验室检查基本正常。

　　3.无需要住院治疗的并发症。

　　（十一）变异及原因分析。

　　1.出现并发症（胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。

　　2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。

　　3.巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石等转入相应临床路径。

　　4.合并胆管结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。

二、各种胆结石的治疗方法

　　1.胆囊切除术

　　胆囊切除术是胆道外科比较常用的手术。这种手术主要适用于急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎；慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效的胆结石患者，尤其是小结石容易造成阻塞；胆囊无功能，如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎；胆囊颈部梗阻症；胆囊肿瘤；作俄狄括约肌切开成形术，或胆总管十二指肠吻合术的同时，应切除胆囊；胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好者。

　　2.保胆取石术

　　考虑保胆取石的治疗。不过要考虑保胆取石，要符合胆结石不能过大，胆囊壁以及胆管要光滑；结石数量不能过多；胆囊功能完整；胆结石没有卡在胆囊口等条件才可以考虑用保胆取石的方法。保胆取石技术含量比较高，而且推行的时间有限，所以大部分医院都是没有的这种技术的，因此做保胆取石的时候，要在医院的选择方面进行考虑。

　　随着科学技术的进步和发展，特别是对胆囊切除术后种种弊病的探索，发现胆囊具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。正因如此，胆囊切除术后将带来许多严重远期副作用，应引起患者的高度重视，它直接影响到患者的生活质量，甚至危及患者的生命。但此点常被外科医师所忽略，胆囊切除术固然很好但其弊端重重，如果说我们切除胆囊还不如做个保胆取石。

　　3.微创保胆取石术

　　微创保胆取石术是目前治疗胆结石方法中新疗法，是最先进的一种微创手术，借助高科技产品腹腔镜以及纤维胆道镜，先用气腹针经腹部穿刺置入到腹腔镜探察胆囊的所在位置、观察外观及是否有粘连，确认胆囊外部正常后，在肋缘下行做个2cm的小切口入腹，牵引胆囊，在胆囊底切开约有0.5cm的切口插入胆道镜，用负压吸引器吸净胆囊内的胆汁，同时放入生理盐水进行冲冼胆囊腔，使得手术的视野更清晰。

三、6类人群容易患胆结石

　　1、饮食不规律的人

　　由于工作节奏加快，长期处于精神紧张状态，生活无规律。处于现代社会的人们，生活节奏加快，尤其是白领阶层，由于工作紧张，饮食无规律或经常不吃早餐，久而久之，会导致内脏神经紊乱，胆囊功能受到影响，容易导致胆汁淤积。

　　2、吃得过肥过甜的人

　　平时高糖、高胆固醇、高脂肪的食物摄入增加，过多的糖转化为脂肪，容易导致发胖，增加形成胆结石的危险性。高脂肪饮食，尤其是摄入高胆固醇食物，如动物脑、肝、肾及蛋黄等，容易导致血液和胆汁中胆固醇浓度升高，易形成胆石。

　　3、常吃不洁生食的人

　　容易感染寄生虫。平时最常见的蛔虫，钻入胆管后，大量产卵，有的很快死掉，腐烂变黑成残体。残体和虫卵受胆道运动影响和胆汁流动的作用，自然排入肠道，但有的也可存留在胆道里，逐渐形成胆结石的核心。

　　4、服用避孕药的人

　　女性尤其是多次妊娠、长期服用避孕药或绝经后用雌激素类药物治疗的妇女，患胆石症较多。因为她们体内雌激素的变化直接影响肝脏的酶系统，使肝细胞分泌的胆汁中胆酸盐含量减少，胆固醇含量增加;还能干扰胆囊收缩功能，胆汁排放受阻，胆汁淤积，促使胆石形成。

　　5、肥胖的人

　　肥胖者体内胆固醇代谢率较高，胆汁内胆固醇含量增多，因而容易析出形成结石。爱静不爱动者也容易使胆汁慢性淤积而形成结石。

　　6、患有一些基础疾病的人

　　几乎所有肝内胆管结石的患者都有胆道感染。胆道反复感染，胆道组织的抗损伤能力下降，胆管上皮再生不良，胆管狭窄的发生率增加，易导致胆汁停滞和形成结石。另外患有糖尿病、肾炎、甲状腺功能减退、溶血性疾病等疾病患者容易形成胆固醇结石。

四、要如何预防胆结石

　　1、生活

　　我们平常的生活要有一定的规律性，人的生活习惯无外乎就有两种，一种是饮食的快习惯，另一种则是平时的起居，在饮食上要有规律，一天三顿饭要按时的按量的吃，不能不吃早饭，也不可以过度的吃东西，更不可以瞎去节食。在起居上也应该有规律，要保证早睡早起，要使睡眠充足，使自己的心情好，这样对于胆结石的形成有一定的预防的效果。

　　2、锻炼

　　在平时的生活里锻炼是不可缺少的，并且锻炼是要坚持的，不能想锻炼的时候就锻炼两下，不想锻炼就不锻炼了，这样是不行了，这里的锻炼也是说要进行很大的一些体育的项目，每天都去散散步这也是锻炼，每天都坚持锻炼可以使自己的体重保持一定的重量，如果太胖也有可以出现此病，但是在锻炼的时候不要太过分了，不可以太劳累，要劳逸结合。尤其是现在上班的人，不以长时间的在那坐着，要适当的起来做一下活动，使自己的身体放松一下。

　　3、饮食

　　此病很大的病因都是从口进入的，因此如果想要很好的预防此病首先在饮食上要合理。如果胆固醇太高或者是太胖这些都可导致此病，因此一些胆固醇高或者含糖高的东西都是此病的凶手，在平时的时候要控制这些东西的量。