术前鉴别斜疝与直疝 直疝的治疗

一、术前鉴别斜疝与直疝

　　1.发病年龄：

　　斜疝多见于儿童及青壮年，直疝多见于老年人。

　　2.突出途径：

　　斜疝是经腹股沟管突出，可以进入阴囊；而直疝是经直疝三角突出，不进入阴囊。

　　3.疝块外形：

　　斜疝是椭圆或梨形、上部呈蒂柄状；直疝呈半球形，底较宽。

　　4.压迫深环（内口）试验：

　　斜疝回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出；而直疝压住深环后增高腹内压，疝块仍突出。

　　5.精索与疝囊关系：

　　斜疝精索在疝囊后方；直疝精索在疝囊前外方。

　　6.疝囊颈与腹壁下动脉关系：

　　斜疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧；直疝疝囊颈在腹壁下动脉内侧。

　　7.嵌顿机会：

　　斜疝较多见，直疝较少。

　　斜疝通常是由于先天发育因素导致的，发病区域多是由于机体先天发育不全而造成的缺失和薄弱区域。斜疝发生早，有些斜疝会随着年龄的增长慢慢发生。青壮年、儿童大部分疝都是斜疝。直疝多见于老年人，老年人身体退化、磨损容易引起的腹腔壁缺失、薄弱。斜疝一般是呈椭圆形、梨形；直疝一般是比较宽的半球形。

二、直疝的治疗

　　除部分婴儿外，腹股沟直疝多数不能自愈，且随着疝块增大，严重影响治疗效果，而且有可能发生嵌顿和绞窄而威胁病人的生命安全。因此，疝气患者均应尽早接受治疗。常用的治疗方法有三种：①非手术药物治疗（年老体弱或伴有其他脏器严重病变不能耐受手术者，可采用）②手术治疗，包括疝修补术和疝成形术。

　　（一）非手术治疗

　　年老体弱者无法耐受手术治疗者，可以采用非手术治疗，包括佩用疝带、“无创封合疗法”等疗法 。中医保守治疗对早期疝有效果。但疝气发展到一定程度，中医保守治疗只能缓解症状不能从根本上治愈疝气，因为内服、外帖药物，不能直达病变部位促使疝口愈合。

　　（二）手术治疗：术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等 腹内压增加情况，应先予处理，否则，手术治疗易复发。斜疝的手术方法很多，但可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。

　　总之不同类型疝气，治疗方法和步骤及用药有很大差别，根据不同病情确定不同治疗方案。

三、斜疝怎样治疗

　　腹股沟疝的治疗包括保守治疗和手术治疗。腹股沟疝一旦不能回纳形成嵌顿可导致肠梗阻，甚至肠坏死、穿孔，甚至死亡。

　　1.非手术治疗

　　保守治疗包括疝带、疝托、中医中药等，这些方法可以缓解症状或延缓疾病的发展，但不能治愈，一些不当的保守疗法还会加重病情。此法仅适用于1岁以下婴儿、年老体弱或伴有严重疾病不能耐受手术者。

　　2.手术治疗

　　腹股沟疝最有效的治疗方法是手术修补。易复性疝可进行择期手术治疗，难复性疝则应限制在短期内手术，嵌顿性疝和绞窄性疝必须采取急诊手术治疗，以免造成严重的后果。手术方法可归纳为下述三种。

　　（1）传统的疝修补术手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。婴幼儿腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意疗效，不需施行疝修补术。绞窄性疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也只采用疝囊高位结扎。

　　加强或修补腹股沟管壁的方法主要有Ferguson法修补腹股沟管前壁，Bassini法，Halsted法，McVay法及Shouldice法修补腹股沟管后壁。

　　（2）无张力疝修补术传统疝修补术存在缝合张力大，术后手术部位有牵扯感、疼痛等缺点，无张力疝修补具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低的特点。其主要流行术式有Lichtenstein手术，Rutkow手术及Stoppa手术。

　　（3）腹腔镜腹股沟疝修补近年来，腹腔镜手术取得重大进展。其主要方法主要有四种，既经腹膜前法（TAPA）、完全经腹膜外法（TEA）、经腹腔内法（IPOM）和单纯疝环缝合法。

四、斜疝的临床表现症状

　　腹股沟斜疝临床表现多样，根据疾病发展的过程及程度不同，临床表现可以从腹股沟区可复性包块到肠坏死、弥漫性腹膜炎等轻重不一。

　　1.可复性疝

　　临床特点是腹股沟区出现一个可复性肿块，开始肿块较小，仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳、消失。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。平卧时肿块可自行消失，或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，疝内容物为小肠时可听到肠呜声。肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时，常先有阻力；一旦开始回纳，肿块即较快消失。疝内容物如为大网膜时，则肿块坚韧无弹性，叩之呈浊音，回纳缓慢。疝块回纳后，检查者可用示指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱患者咳嗽，则指尖有冲击感。隐匿性腹股沟斜疝，可以通过此试验，确定其存在。压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱患者咳嗽时，疝块仍可出现。

　　2.难复性疝

　　难复性疝是指疝内容物在反复疝出和回纳过程中，与疝囊颈部产生摩擦，从而出现粘连等现象，使疝内容物不能顺利回纳或不能完全回纳至腹腔内。此时，体表的疝突出现象持续存在。有时，因人体腹膜与腹壁结合松弛，易被推移，可导致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠等下移疝出，逐渐形成疝囊壁的一部分，称为滑动性疝。滑动性疝也属于难复性疝。其临床特点为较大而不能完全回纳的难复性疝。除了肿块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧，左右两侧发病率之比约为1：6。在手术修补时，防止滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。

　　3.嵌顿性疝

　　常发生在劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床特点为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜时，局部疼痛常轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病征。疝一旦嵌顿，上述症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。

　　4.绞窄性疝

　　患者呈持续性剧烈腹痛，呕吐频繁，呕吐物含咖啡样血液或出现血便；腹部体征呈不对称腹胀，有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失；腹腔穿刺或灌洗为血性积液；X线检查见孤立胀大的肠拌或瘤状阴影；体温、脉率、白细胞计数渐上升，甚至出现休克体征。