钡剂灌肠治疗小儿肠套叠的方法 小儿肠套叠的分类

一、钡剂灌肠治疗小儿肠套叠的方法

　　整复前a.进行清洁灌肠，排除肠内容物。b.保持患儿安静，可适当应用镇静剂，止痛剂。

　　钡灌肠整复时患儿取左侧卧位,钡剂配置不应太浓，太浓不便钡剂流速及必要时钡剂往返回流。使用双重对比造影剂以减少钡剂沉淀。经肛门缓慢插管注入1000ml左右已调配好的双重对比造影剂，在X线透视监控下并随其首端观察，另外术中可行体外按摩,以减轻蠕动及痉挛,使套入部及鞘部滑动松弛,要温柔细心和耐心,其手法与结肠走行一致,方向与套叠方向相反,如横结肠应左向右,升结肠应从上向下,回盲部从外向内揉压,切忌用力过大,能帮助整复起到较好的效果。

　　在正常肠管段手法要及时跟上应随钡剂走向适时进行手法跟进，以增加钡剂流速。促进钡剂前端对套叠部肠管撞击作用，达到在没有人为因素造成肠管更加充血和水肿前尽快让套叠肠管往回复原，同时要密切观察病人的情况,对部分患儿一次整复不成功者,则应将钡剂回放至灌肠袋内，进行二次操作，相当于回盲部时，因该段套叠时间较长，加上是套叠起始部，往往都有较为明显的充血水肿，整复较为困难，在进行手法操作的同时，更应采取以上方法多次操作，这样可以大大提高整复成功率。对于多次不能整复的,可和临床医生沟通,肌注平滑肌松弛剂,可增加整复的几率,对于整复不成功及晚期严重病例者,应行急诊手术,不要强行整复。

二、小儿肠套叠的分类

　　1.可分原发性和继发性两种，原发性肠套叠发生于无病理变化的肠管，多发生于小儿。小儿肠蠕动活跃，在添加辅食的年龄，可因肠蠕动紊乱而发生肠套叠。小儿的上呼吸道或胃肠道感染，常合并肠系膜淋巴结的肿大，也可能影响肠管的正常蠕动而致肠套叠。成人的肠套叠多发生在有病变的肠管，如良性或恶性肿瘤、息肉、结核、粘连以及梅克尔憩室，可影响肠管的正常蠕动，成为肠套叠的诱发因素。有时肠蛔虫症、痉挛性肠梗阻也是发病因素。腺病毒感染与发病有关，在感染时回肠远端呈较显著的肥大和肿胀而作为套叠的起点。少数小儿的肠套叠有明显的机械因素，如梅克尔憩室、息肉、肿瘤、肠壁血肿（如过敏性紫癜）等作为诱因而成为套叠起点。

　　2.胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，根据套叠的部分可以分为空肠套空肠、空肠套回肠、回肠套回肠、回肠套盲肠、回肠套结肠、结肠套结肠（偶见乙状结肠套入直肠）等，其中以回肠套盲肠，即回盲型最常见；小肠套小肠即小肠型较少见；结肠套结肠或称结肠型很少见。空肠上端逆行套入胃内，更为罕见。被套入的肠段进入鞘部后，其顶点可继续沿肠管推进，肠系膜也被牵入，肠系膜血管受压迫，造成局部循环障碍，逐渐发生肠管水肿，肠腔阻塞，套入的肠段被绞窄而坏死，鞘部则扩张呈缺血性坏死，甚至穿孔而导致腹膜炎。

三、小儿肠套叠的典型症状

　　肠套叠是小儿常见的急腹症之一，以4～10个月的婴儿最常见，其中6-12个月的幼儿占到半数。绝大多数婴儿肠套叠是原发性的，只有2%～8%的病例为继发性，急性肠套叠以原发性多见，慢性肠套叠以继发性多见。肠套叠一年四季均可发病，在春末夏初发病最多见。

　　研究发现，男孩肠套叠的发病率是女孩的2倍。由于宝宝肠管的长度比成人长，肠系膜较长，易活动，加上肠道发育不完善，肠蠕动不规律，容易发生肠蠕动紊乱。如果突然改变食物品种、添加辅食不当，环境、气候发生了改变，或者肠道发生了炎症、肿瘤、息肉等疾病，以及蛔虫扰乱、毒素刺激、驱虫药物使用不当和腹泻等，均可透发肠蠕动的紊乱，而引发肠套叠。幼儿肠套叠多数是以回肠末端套入结肠，盲肠和阑尾也随之套入。这种回结型肠套叠多见于肥胖健壮的婴幼儿。那么，小儿肠套叠的典型症状有哪些?

　　1.腹痛：腹痛是小儿肠套叠最常见的症状，但是由于宝宝自己不会详尽讲述，临床上可表现为突然发生哭闹、屈腿、面色苍白。腹痛缓解时仍可玩嬉或入睡。反复发作后，患儿精神渐差、嗜睡、面色苍白、精神萎靡甚至出现休克。

　　2. 呕吐：呕吐常在腹痛发作后不久出现。呕吐物初为乳汁、乳块或食物残渣，以后带有胆汁，晚期可吐出粪便样液体。

　　3.果酱样大便：在发病初期可有1～2次正常大便，以后便排出含血和粘液的粪便，像果酱样。大多数患儿在起病后4～12小时出现这种带有特征性的果酱样大便。少数婴儿来诊时无血便，仅肛门检查时手套上染有血迹。

　　4.腹部肿块：由于腹部肠管发生了套叠，可引起局部隆起似肿块状。在疾病早期，腹部可扪及肿物;到了晚期，由于脱水、电解质紊乱、腹胀、休克甚至出现腹膜炎征象，腹部肿块反而不容易查出。

四、小儿肠套叠的鉴别诊断

　　急性肠套叠临床症状和体征不典型时，注意与下列疾病鉴别。

　　1.细菌性痢疾鉴别要点：菌痢多见于夏季，常有不洁饮食史；早期即可出现高热，体温达39°C或更高；黏液脓血便伴里急后重，大便常规见到大量脓细胞，如细菌培养阳性，即可确诊；腹部触不到腊肠样包块；B型超声见不到肠套叠的典型影像。但偶尔菌痢腹泻时，因肠蠕动紊乱，可引起肠套叠。

　　2.急性坏死性小肠炎鉴别要点：以腹泻为主，大便呈洗肉水样或红色果酱样，有特殊腥臭气味；高热，呕吐频繁，明显腹胀，严重者吐咖啡样物；全身情况较肠套叠恶化得快，严重脱水，皮肤花纹和昏迷等休克症状。

　　3.过敏性紫癜腹型紫癜患儿有阵发性腹痛及呕吐，有腹泻或便血，呈暗红色，有时因肠管水肿出血而增厚，可在右下腹触及肿块。注意患儿是否双下肢出血性皮疹、膝关节和踝关节肿痛等，部分病例可有血尿。有报道25%腹型紫癜可伴发肠套叠，此时应作B超或空气灌肠检查协助诊断。

　　4.梅克尔憩室出血鉴别要点：梅克尔憩室溃疡出血系突然发生。便血量往往很多，严重者可出现休克；出血时并无腹痛或仅有轻微腹痛。但梅克尔憩室也可引发肠套叠，与原发性肠套叠很难鉴别，多在手术中发现。

　　5.蛔虫性肠梗阻鉴别要点：多见于幼儿及儿童，阵发性腹疼，可有吐、便蛔虫史；腹部包块多在脐周呈条索状或面粉团样，压之可变形；临床很少有便血；患儿在发病前多有驱虫不当史；腹部超声显示肠腔内蛔虫影像。