血友病关节的出血原因有哪些 血友病关节有哪些临床症状

一、血友病关节出血是什么原因引起的

　　血友病分为 A 、B 两型。血友病A是凝血因子 VIII 缺乏所导致的出血性疾病，约占先天性出血性疾病的 85% 。根据世界卫生组织（WHO）和世界血友病联盟（WHF）1990年联合会议的报告，血友病A的发病率约为15～20/10万人口，欧美各国统计，约为5～10/10万人，中国血友病 A 发病率约为3～4/10万人口。血友病B，称因子IX缺乏症或Christmas病，发病率约1.0～1.5/105，占血友病的15%～20%。因子IX的基因长34kb，位于X染色体长臂，有8个外显子和7个内含子。因子IX为一种依赖性维生素K 的血浆蛋白，相对分子量为5.6万，合成部位在肝脏。血友病A、B治疗相似，采用替代疗法，可选用血浆、凝血酶原复合物（PCC）、因子IX浓缩物和重组因子IX制品等。

　　关节出血是血友病患者常见的症状之一，当血友病患者的关节腔反复出血时，就会出现关节僵硬、畸形等现象，造成残疾。那么，导致血友病患者关节出血的原因是什么呢？

　　关节出血多见于大关节，引起血友病患者关节出血的原因可分为以下几种（以膝关节为例）：

　　1、外伤性关节血症见于关节内骨折（滚骨骨折、股骨及股骨踝部骨折）和无关节内骨折以及单纯X线难以发现的骨折（前后十字韧带损伤、半月板损伤、骸骨脱臼和骨软骨骨折、外伤性滑膜损伤）。

　　2、无明显外伤的关节血症见于特发性关节内持续出血、出血性疾病（血友病等）、肿瘤（血管瘤）及其他（色素性绒毛结节性滑膜炎）。

　　3、外伤性关节血症，都有外伤史，拍X线片很容易确认有无骨折，无明显的骨折，以前十字韧带损伤较多见，如果关节穿刺血液内混有脂肪滴，则可能是骨软骨骨折、所以虽说没有明显骨折也应慎重地进行诊断和治疗。

　　4、无外伤的关节血症，虽然肩关节会发生特发性关节内持续出血，但以膝关节最多见，有变形性关节病的中老年人，虽无明显的外伤史，却可能在某一重作中突然伴有剧烈疼痛的关节肿胀，行关节穿刺百发现大量血液。在变形性膝关节症中，外侧型及拔清股骨关节型可发生关节内出血，而最常见的内侧经变形性膝关节症则很少发生关节内出血。特发性多节内持续出血有时易与色素性绒毛性结节性滑膜步相混同，但根据发病机制，穿刺液为纯血。

二、血友病关节的临床症状有哪些

　　1、皮肤、粘膜出血 由于皮下组织、齿龈、舌、口腔粘膜等部位易于受伤，故为出血多发部位。幼儿多见于额部碰撞后出血/血肿，但皮肤、粘膜出血并非是本病的特点。

　　2、关节积血 是血友病 A 患者常见的临床表现，常发生在创伤/行走过久/运动之后引起滑膜出血，多见于膝关节，其次为踝、髋、肘、肩、腕关节等处。关节出血可以分为三期：

　　A、急性期：关节腔内及关节周围组织出血，导致关节局部发热、红肿、疼痛。继之肌肉痉挛、活动受限，关节多处于屈曲位置。

　　B、全关节炎期：多数病例因反复出血，以致血液不能完全吸收，白细胞释放的酶以及血液中其他成分刺激关节组织，形成慢性炎症，滑膜增厚。

　　C、后期：关节纤维化/关节强硬、畸形、肌肉萎缩、骨质破坏、关节挛缩导致功能丧失。膝关节反复出血，常引起膝屈曲、外翻、腓骨半脱位，形成特征性的血友病步伐。

　　3、肌肉出血和血肿 在重型血友病 A 常有发生，多在创伤/肌肉活动过久后发生，多见于用力的肌群。

　　4、血尿 重型血友病 A 患者可出现镜下血尿或肉眼血尿，多无疼痛感，亦无外伤史。但若有输尿管血块形成则有肾绞痛的症状。

　　5、假肿瘤（血友病性血囊肿）囊肿可以发生在任何部位，多见于大腿、骨盆、小腿、足、手臂与手，也有时发生于眼。

　　6、创伤或外科手术后出血 各种不同程度的创伤、小手术都可以引起持久而缓慢的渗血或出血。

　　7、其他部位的出血 消化道出血可表现为呕血、黑便、血便或腹痛，多数患者存在原发病灶如胃、十二指肠溃疡；咯血多与肺结核、支扩等原发病灶有关；鼻衄、舌下血肿通常是血友病 A 患者口腔内损伤所致；舌下血肿可致舌移位，若血肿向颈部发展，常致呼吸困难；颅内出血常是血友病患者的死因。

三、血友病关节的检查方式有哪些

　　血友病关节炎的检查项目有哪些？

　　检查项目：血象、凝血检查、凝血因子活性测定

　　一、 血象：一般无贫血，白细胞、血小板计数正常。

　　二、凝血检查：出血时间正常；凝血时间延长；凝血酶原时间（PT）正常；活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，能被正常新鲜血浆或硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病甲（A）；能被正常血清纠正，但不被硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病乙（B）。

　　三、凝血因子活性测定：因子VIII促凝活性（VIII：C）测定明显减少（血友病甲，分型：重型<1%，中型2%～5%，轻型6%～25%，亚临床型26%～49%）；因子IX促凝活性（IX：C）测定减少（血友病乙）。

　　诊断

　　首次发作诊断比较困难，轻微外伤致关节血肿或既往有出血倾向可考虑本病，诊断主要根据家族史和相关检査结果。若凝血时间延长，结合凝血活酶生成试验等可证实诊断。

四、血友病关节的治疗方法有哪些

　　目的是提高血中凝血因子浓度，达到止血。补充前首先要明确缺乏何种因子，并需除外血中存在有凝血因子抗体。

　　目前可供补充的制剂有下列几种：

　　1、新鲜全血 每毫升新鲜全血含AHG0.3u，预期应用后病人血中AHG浓度可达正常人的4～6%。因此应用全血难以提高AHG的血浓度，特别是库存血中AHG进行性减少，输全血只能补充血容量而难以提高AHG水平。

　　2、新鲜冻血浆 血液抽出后3～4小时内即迅速冷藏于-20～-40℃环境下，可保存AHG60～80%，达2～3个月之久。每毫升含AHG0.3u，预期应用后病人血中AHG水平可达到常人的15～20%，如要将AHG水平增至20%以上，过多输入血浆势必增加血循环的负荷量。

　　3、冷沉淀物 将冻血浆在4℃冰箱内化冻数小时，有一部分血浆蛋白保持于不溶解状态。这种冷析出物富有第8因子和纤维蛋白原，可以用离心法将其分离出来。

　　冷沉淀物每毫升含第8因子3～5u，比新鲜全血含量增加了16倍，它含有50%的第8因子和原有血浆蛋白总量的2～3%，预期应用了血浓度可望增至常人的60～80%。

　　4、干冻人体AHG浓缩剂 每毫升干冻AHG含量为3～5u， 为正常人血浆的4～6倍，使用后血浓度可达正常人60～80%，是最为理想的补充剂。

　　关节腔内或肌内出血时需早期补充缺乏的因子，在血中AHG水平达正常人5～15%数小时后，出血即停止；外伤出血，或因大手术需要，应将血中AHG水平提高至正常水平的40～50%，直至伤口完全愈合。AHG的半衰期为12小时，换言之，输入AHG后12小时，血中AHG水平下降了1/2，24小时后只有1/4了。因此大手术后血中AHG将迅速消失。在这种情况下，多次小量输入补充比单次大剂量好。以每8小时给1次比较合理。第9因子半衰期为18小时，以每12小时给药比较合理。