原醛症属于大手术吗 原醛症术后护理

一、原醛症属于大手术吗

　　原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是由肾上腺皮质分泌过多的醛固酮而引起的高血压和低血钾综合征。Conn于1955年首先指出肾上腺皮质腺瘤分泌过多的醛固酮是本病的原因，因此又称此病为Conn综合征。本病占住院的高血压病例的1～2%，是一种可以治愈的继发性高血压。原醛症手术属于大手术，关于手术应注意以下几点：

　　①切口的选择。如腺瘤定位明确，可选用同侧11肋间切口。如不能明确病理及定位诊断，因原醛症患者大多较瘦小故可选用腹部切口探查（图1）。当然也可经背部切口探查。

　　②由于左侧肾上腺皮质腺瘤的发病率比右侧为高（2∶1），故常首先探查左侧肾上腺。这与皮质醇症时正好相反。

　　③低血钾易诱发心跳骤停，故术前应予纠正。可口服安替舒通200～400mg/d至少2周以上，并口服补钾，达到控制高血压和低血钾后再行手术。

　　④双侧肾上腺皮质增生症作肾上腺大部切除时，术前、术中，术后均应补充皮质激素。

　　⑤手术无效或不能手术的病例，可服用安替舒通治疗。但长期服用时男性可出现双乳发育、阳痿。女性出现月经不调等副作用。也可试用三氨喋呤治疗，但药物治疗不能代替手术切除腺瘤。

二、原醛症术前注意事项

　　1. 由于高血压往往是原醛症最早最常见的表现，临床表现酷似原发性高血压，有头痛、头晕、乏力、耳鸣等，因此患者平时要注意自己血压的变化，定时测量血压，每日测量血压2次，遵医嘱正确应用降压药，如有不适及时告知医护人员。

　　2. 随着病情的发展，病程延长，血钾持续下降，80%～90%的患者会有自发性低血钾。正常的血钾水平是3.5—5.5 mmol/L，若低于3. 5 mmol/L就可视为低钾症。原醛症患者要注意近期是否出现四肢乏力、心悸、胸闷、恶心、腹胀、多尿、口渴等低钾症状并及时与医护人员沟通。

　　3. 肾功能正常者，推荐螺内酯术前准备，螺内脂有保钾利尿的功效，结合盐皮质激素受体，拮抗醛固酮。初始剂量20～40mg／d，渐递增，最大小于400mg／d，2～4次／日，以维持血钾在正常值上限内为度。一般准备1～2周，用药期间要注意监控血钾、血压及肾功能，关注尿量。肾功能不全者，禁用螺内脂，以防止高血钾。患者及家属要配合做好重要脏器功能检查及有关临床试验。

　　4. 如果低血钾严重，应口服或静脉补钾。补钾药物有刺激性，可引起胃肠道不适。患者注意切勿空腹服药，会加重药物对胃肠道的刺激，补钾期间多食用易消化食物，避免刺激和油腻的食物。同时注意血压、血钾及尿量的变化。

　　5. 原醛症患者平日应注意进食高蛋白、高热量、高钾、低钠饮食，每天盐的摄入量小于6克，还要注意补充钙和镁。避免暴饮暴食及进食不洁食物。含钾高的食物有香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜、菠菜、山药、毛豆、花生、核桃、马铃薯、南瓜、苋菜、大葱、黄豆、绿豆、蚕豆、海带、紫菜、黄鱼、鸡肉、牛奶、糙米、薏米、燕麦、玉米面、荞麦面、向日葵籽等。

　　6. 由于低钾病人常伴有四肢乏力，有时甚至伴有定向力障碍，有发生跌倒、坠床的危险，需要患者及家属引起重视。住院期间活动强度宜缓，活动范围局限在病区内并有家属陪同，出现头晕乏力保证卧床休息。患者衣物合适不牵绊，鞋大小适宜，鞋底防滑。出院后也要注意安全，避免剧烈运动，切忌远行，以防发生意外。

　　7. 烟酒要免除。吸烟有害健康，饮酒可引起体内乳酸堆积，引起糖代谢障碍而诱发低钾。

　　8. 肾上腺醛固酮瘤（APA）推荐首选腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，尽可能保留肾上腺组织。如疑多发性APA者，推荐患侧肾上腺全切除术。对于直径≦6cm的肾上腺腺瘤来说，腹腔镜单侧肾上腺全切术已经成为金标准。

三、原醛症术后护理

　　1.术后仍需监测血醛固酮、血钾、肾功能的情况。全天监测血压的变化，术后第1.天即停钾盐、螺内脂和降压药物，如血压波动可据实调整药物。

　　2.保持引流管的通畅，切勿打折、受压、随意牵拉，引流管位置不要高于腰部。医生会根据引流液的性状和量确定拔除时间，一般情况3～4天拔除引流管。

　　3.手术后最初几周推荐钠盐丰富的饮食，以免由于对侧肾上腺被长期抑制，醛固酮分泌不足导致高血钾的发生。因此应密切监测血钾浓度及准确记录24 h出入量。

　　4.警惕术后肾上腺危象的发生。由于手术切除分泌激素的肿瘤或增生的腺体后，体内糖激素水平骤降，造成激素水平不足。如患者出现心悸，心率波动在120～150次／分、大汗淋漓、血压迅速下降等现象，立即通知医生。

　　5.患者术后不要随意自行停止吸氧。腹腔镜手术需要一定压力的CO2气腹下完成，机体对CO2有一定量的吸收，术后患者可能会并发高碳酸血症，出现烦躁、疲乏、呼吸浅慢、肌肉震颤等症状 。术后24～48h常规给予低流量持续性吸氧以提高氧分压，增加血中氧的浓度，促进体内CO?的排出，避免高碳酸血症的发生。

　　6.患者及家属要重视出院后的随访，这对原醛症的治疗和恢复很关键。出院后4~6周门诊复查肾上腺皮质功能、血压及电解质、肾素活性及醛固酮的变化。每间隔1、2、3、6个月复查血钾、尿皮质醇、醛固酮等。3个月后待对侧肾上腺功能恢复正常后，可根据情况进行生化检查以了解本病是否治愈。

　　7.部分血压较高患者出院后仍需口服药物控制血压坚持按医嘱服药，切忌自行加减药量。定期监测血压，观察血压情况，定期复查以根据血压变化及时调整药物用量。

　　8.术后饮食以清淡、营养、富含维生素、高纤维素为主。保持大便畅通。避免感冒， 预防腹内压增高。

　　9.保持乐观的心态，注意自我情绪调节。良好稳定的情绪对于原醛症的恢复尤为重要，患者应注意避免情绪激动及过度紧张、焦虑，遇事勿怒，平时多参加轻松愉快的业余活动。可以多听悦耳动听的音乐，多养花种草以怡情养性。

　　10.注意劳逸结合，生活要有规律。患者术后三个月内避免重体力劳动，可以适当的进行一些有氧运动，如散步、保健操、太极拳等。

四、原醛症病因

　　本病有5种病因，亦根据病因分为5型，分别为肾上腺醛固酮腺瘤（APA）、特发性醛固酮增多症（IHA）、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）、原发性肾上腺皮质增生（PAH）、醛固酮生成腺癌（APC），其中以前两者最多。

　　不论何种病因或类型的原醛症，其临床表现均是由过量分泌醛固酮所致。原醛症的发展可分为以下阶段：①早期：仅有高血压期，此期无低血钾症状，醛固酮分泌增多及肾素系统活性受抑制，导致血浆醛固酮/肾素比值上升，利用此指标在高血压人群中进行筛查，可能发现早期原醛症病例；②高血压、轻度钾缺乏期：血钾轻度下降或呈间歇性低血钾或在某种诱因下（如用利尿剂、或因腹泻）出现低血钾；③高血压、严重钾缺乏期：出现肌麻痹。

　　原醛症的治疗取决于病因。APA应及早手术治疗，术后大部分患者可治愈。PAH单侧或次全切除术亦有效，但术后部分患者症状复发，故近年来，有多采用药物治疗的趋向。APC早期发现、病变局限、无转移者，手术可望提高生存率。IHA及GRA宜采用药物治疗。如临床难以确定是腺瘤还是增生，可行手术探查，亦可药物治疗，并随访病情发展、演变，据最后诊断决定治疗方案。