断指再植_断指再植的治疗方案

一、断指再植症状体征

　　手术禁忌症

　　1.患有全身性疾病，体质差，或并发有严重的脏器损伤，不允许长时间进行手术者不宜再植。

　　2.断指伴有多发性骨折或严重软组织损伤者。

　　3.手指血管床完整性破坏程度严重如由挤压伤引起的手指断离，表现为手指两侧皮下瘀血，即使接通血管，因软组织广泛渗血，血栓形成，再植手指仍难存活。

　　4.再植时限过分超过，组织已发生变性，则不宜再植，未经冷藏，断指缺血24小时仍可能再植存活，如伤后即予冷藏处理，再植时限可延长至30小时以上，但是缺血时间越短，则再植存活率越高，反之，缺血时间越长，再植存活率越低。

　　手术指征

　　1.断离拇指再植拇指在发挥手部功能中最为重要，在再植时应优先予以考虑，尽力争取早期修复拇指，断离拇指条件不好时，可采用断离的食指移位再植于拇指上，食指桡神经血管束转移或行血管移植后给予再植或再造拇指;

　　2.其余4个手指的再植 从功能角度看，食，中指较重要，对于有条件再植的断离食，中指应设法再植，其他手指除职业或其他一些因素特殊需要外，一般情况下不必再植，理由是该手指再植存活后指关节的活动范围的限制，将影响整个手的功能发挥;

　　3.末节断离的再植主要是指远侧指间关节以远的手指断离，因为丧失末节对手的功能影响不大，因而不主张再植，况且单纯的原位缝合也有一定的存活率，兼于病人的某些特殊职业的功能需要，心理和美容上的要求，也可试行再植;

　　4.某些液体浸泡的手指再植 错误地将断指浸泡于低渗，等渗，高渗或某些消毒液中，或者保存不妥，冰块融化后冰水浸入，由于细胞半透膜的作用，低渗夜使细胞水肿而膨胀，高渗液使细胞脱水，某些消毒液，如乙醇，苯钾溴铵，硫柳汞等则直接损伤血管内皮细胞和其他组织的细胞，根据其种类，浓度和浸泡时间的长短的不一，损伤程度不一，也对存活有不同的影响，条件允许可试行再植;

　　5.腕掌部毁损性损伤的处理 腕掌部或连同前臂远段的严重的损伤或断离，而远部的几个手指尚完好，此时可将压烂的腕掌部剔除，彻底清创后，选择较完整的手指分别固定在尺骨和桡骨，进行对掌位再植。

二、如何治疗断指再植

　　断指再植西医治疗

　　为避免伤指日后造成残废，一是不要随意丢弃断指;二是妥善保存断指。正确的方法是：用无菌敷料包裹断指，外面再包塑料袋，再在袋外放一些冰块或冰糕，三是转运越快越好，争取在6-8小时内能进行再植手术。千万不可把断指侵入酒精、消毒水、盐水等中转运，这样就破坏了断指组织结构，影响再植的成活率。

　　断指再植手术程序

　　断指再植手术的一般过程，在很多方面类同于断肢再植手术。对于再植手术一般的操作方法和原则，参阅断肢再植，在此不予赘述。此处介召断指再植有关特点。

　　1.麻醉：一般用臂丛阻滞麻醉，必要时采用连续高位硬膜外麻醉，个别情况也有应用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管内麻醉。

　　2.清创：注意避免误将陷缩在皮下组织的血管和指神经切除，强调显微镜下的清创。对创面整齐、断离时间短的断指，一般不作血管冲洗;而对创面不整齐，疑有血管损伤，断离时间长的病例一定要进行冲洗，以了解血管床的完整性有无破坏。多个手指同时断离时，在一次清创与冲洗后，按各个手指功能的重要程度依次缝接，暂不再植的手指，可放入0～4℃的冰箱中冷藏。

　　3.骨与关节的固定：整齐切伤的骨断端一般缩短0.5cm，不整齐的损伤根据清创的情况给予相应的骨断端的切除。用直径1mm的不锈钢针1枚作髓腔内固定，或用2枚不锈钢针作交叉固定骨折，也有用微型螺丝固定或骨钉髓内固定的方法。经过关节的断指，用2根相同粗细的克氏针作早期行关节融合术或掌指关节早期关节成形术。

　　4.肌腱的缝合：伸肌腱常用2 0或3 0的丝线间断缝合，近节断离时，应同时缝合伸肌腱的中央部与侧索，中节则缝合侧索的延伸部。屈肌腱在较清洁断指中，可用3 0的尼龙线，采取Kleinert等方法对指深屈肌腱吻合，外周7 0尼龙线间断缝合。注意切除指浅屈肌腱，并应将屈肌腱腱鞘切除1cm=

　　5.手指血管的缝接：原则上血管吻合的顺序是先缝指背静脉，然后再缝指动脉。在缝接血管前应开始予以6～10%低分子右旋糖酐500ml作静脉点滴，在吻合血管时局部以10～100u/ml肝素等渗盐水间断地冲洗。

　　小血管缝合前应准备：(1)持久耐心的工作精神。(2)手术显微镜和显微手术器械的准备，放大以6～10倍为宜，如缝合直径0.4mm左右血管时可放大20倍使用。(3)手术野保恃清洁，以防棉纱纤维、滑石粉和血块等杂物进入血管内，引起血栓形成。(4)剪去断口2mm内的外膜，方法是用显微镊夹住外膜向断口方向作一定的牵引，用小剪刀整齐地剪下约0.1～0.3mm的一小段血管，使外膜略有回缩，中层与内膜稍为突出。这样血管断口光滑而平整，外膜去除适当。 指背静脉和指动脉的缝合的针距与边距要均匀，一般边距为0.1～0.2mm，针距0.2～0.3mm。静脉压力较低，针距可较动脉宽些。指背静脉缝合完毕，该处的软组织或皮肤应缝合数针保护血管免于干燥和损伤。外膜与修剪动脉断口后，松去血管夹，其近侧断口应有良好的喷血才能缝合动脉，动脉良好缝合后，放去阻断的血管夹，吻合口远侧的动脉可看到充盈和搏动，再植手指的远端血供良好，皮色由苍白转为红润，皮肤温度升高。通过勒血试验，可证明动脉是否通畅，但是如果勒血太重，会损伤血管而造成后期的栓塞及吻合失败。缝合的指背静脉充盈，且可见血液回流畅通指尖用针刺后有鲜血溢也，说明血液循环已重建成功。此时应将未缝接的动、静脉一一结扎，防止手术渗血肿胀甚至假性动脉瘤的形成，而影响静脉回流和动脉血供，并容易发生感染。

　　术中动脉供血不足主要是由于指动脉痉挛或吻合口轻度狭窄与不平整所引起。用2%利多卡因溶液或温热的6%硫酸镁溶液进行湿敷，以利解除痉挛。如仍未能得到改善，则可以在吻合口远端0.5cm处的指动脉上，用5号锐利的"OT”针准确的刺入血管腔，以温热的2%普鲁卡因或肝素盐水作向心的加压扩张，解除动脉痉挛。如血液循环仍未改善，则应果断地切除吻合口，重新进行吻合，或行血管移植。

　　临床证实，动、静脉比例在1:1.5上者，血流可达到较好的平衡，再植手指一般均无明显肿胀，除远侧指间关节附近断离可仅缝1根静脉，一般均应缝2根静脉。动脉缝通后手指出现淤血和肿胀，威胁再植手指的存活时，可在缝接指动脉对侧的手指端作一0.5cm的小切口，让手指郁积的血液流出来进行滴血。这种滴血虽然看上去速度不快，但24小时的出血却不少，应注意补充血容量。应用水蛭定期吸取再植手指远端的血液来维持血循环的通畅不失是一经济可靠的方法，但是要注意感染的问题。

　　血管缺损的修复以指动脉缺损比较多见。解决方法有：

　　(1)交叉吻合法。

　　(2)邻指动脉转移。

　　(3)动脉移植。

　　(4)指静脉移植。

　　6.神经的缝合：手指神经为单纯感觉纤维，只要有良好的对合即能迅速再生，得到较满意的恢复，故应尽可能一期修复。一般两掌侧指神经外膜缝合2～3针即可，在两侧指神经同时缺损时，优先修复拇指和小指的尺侧指神经，食指、中指和无名指桡侧指神经。

　　7.皮肤的缝合：一般采用间断缝合，不要缝得过密过紧和内外翻，以免压迫血管。应避开缝接的静脉和动脉。

　　断指再植的术后处理

　　1.再植术后常规的处理包括：

　　(1)隔离护理安置病人于特殊隔离病室，保持20～25℃室温及一定的湿度，严格消毒隔离制度。

　　(2)抬高肢体。

　　(3)局部加温。

　　(4)观察再植手指血循环，有色泽、弹性、皮温、毛细血管充盈时间等。

　　(5)周围血管扩张药物的应用，常用妥拉苏林25mg/6h、罂粟碱30mg/6h等。

　　(6)预防感染和常规破伤风抗毒血清1500u肌肉注射。

　　2.全身应用抗凝药物：断指再植术后，是否应用全身抗凝药物，至今尚有争论，国外的学者仍在常规应用，认为抗凝治疗有助于减少或防止吻合血栓形成。事实上精良的血管缝合技术最为重要。目前，一般应用低分子右旋糖酐(500～1000ml/d)、阿司匹林(0.5～1.0g/次，3次/d)及一些血管解痉药物即可。只有当血管损伤严重或手术探查取出血栓，或作血管移植的情况才慎重地应用肝素等的抗凝治疗。

三、断指再植护理

　　日常护理

　　注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。

　　①、保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。

　　②、生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯

　　③、合理膳食可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括蛋白质、糖、脂肪、维生素、微量元素和膳食纤维等必需的营养素，荤素搭配，食物品种多元化，充分发挥食物间营养物质的互补作用，对预防此病也很有帮助。

　　④、忌油炸及辛辣刺激食物，辛辣食物如辣椒、洋葱、 生蒜、胡椒粉等。

四、断指再植饮食保健

　　食疗保健

　　为了促进骨折愈合 ,骨折病人的饮食可以根据骨折愈合的早、中、晚三个阶段 ,根据病情的发展 ,配以不同的食物 ,以促进血肿吸收或骨痂生成。

　　早期 ( 1  2周 ) :受伤部位瘀血肿胀 ,经络不通 ,气血阻滞 ,此期治疗以活血化瘀 ,行气消散为主。中医认为 ,“瘀不去则骨不能生”、“瘀去新骨生”。可见 ,消肿散瘀为骨折愈合之首要。饮食原则上以清淡为主 ,如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等 ,忌食酸辣、燥热、油腻 ,尤不可过早食用肥腻滋补之品 ,如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等 ,否则瘀血积滞 ,难以消散 ,会拖延病程 ,使骨痂生长迟缓 ,影响日后关节功能的恢复。在此阶段 ,食疗可用三七 10克 ,当归10克 ,肉鸽 1只 ,共炖熟烂 ,汤肉并进 ,每日 1次 ,连续 7  10天。

　　中期 ( 2- 4周 ) :瘀肿大部分吸收 ,此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为补充高营养 ,以满足骨痂生长的需要 ,可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类 ,以补给更多的维生素 A、 D、钙及蛋白质。食疗可用当归 10克 ,骨碎补 15克 ,续断 10克 ,新鲜猪排或牛排骨 250克 ,炖煮 1小时以上 ,汤肉共进,连用 2周。

　　后期 ( 5周以上 ) :受伤 5周以后 ,骨折部瘀肿基本吸收 ,已经开始有骨痂生长 ,此为骨折后期。治疗宜补 ,通过补益肝肾、气血 ,以促进更牢固的骨痂生成 ,以及舒筋活络 ,使骨折部的邻近关节能自由灵活运动 ,恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌 ,食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、炖水鱼等 ,能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。食疗可用枸杞子 10克 ,骨碎补 15克 ,续断 10克 ,苡米 50克。将骨碎补与续断先煎去渣 ,再加入另 2味同煮粥进食。每日 1次 , 7天为 1疗程 ,每 1疗程后间隔 3  5天 ,共用 3  4个疗程。