白喉的诊断方法 白喉的疾病治疗

一、白喉的发病原因

　　1、传染源　白喉病人或带菌者是本病的传染源，流行期间典型病例仅占全部病人的2％～6％，不典型及轻症病例易于漏诊，因此有更多散播传染机会，传染期一般为1～2周，个别病人可持续带菌6个月或更久，持续的恢复期带菌者，鼻粘膜常有慢性炎症。

　　健康人群的带菌率一般为1％～2％，亦可高达10％～20％，流行季节及其前后带菌者明显增多，国外曾有报告皮肤白喉为白喉杆菌的宿主及传染源。

　　2、传播途径 主要为飞沫传染，亦可通过污染的手、玩具、食具等物品或尘埃传播。白喉杆菌可在牛奶内繁殖从而引起暴发流行。

　　3、易感性 人群普遍易感，易感性与免疫状态密切相关，通过锡克皮肤试验(Shiek test)检查机体对白喉的免疫力，呈阳性反应者提示对白喉无免疫力。

　　4、季节 大多数病例发生在秋、冬季节，主要与人们生活方式有关，天气寒冷大部分时间在室内活动，相互接触密切，疾病易于散播，同时此季节小儿易患呼吸道感染，咽部黏膜的炎性改变有利于白喉杆菌的侵袭。

二、白喉的症状表现

　　(一)咽白喉：病灶局限于扁桃体及咽部周围组织，为最常见的类型，约占白喉患者的80%，按假膜大小及病情轻重分为轻型、普通型、重型、极重型。

　　轻型：发热和全身症状轻微，扁桃体稍红肿，其上有点状或小片状假膜。数日后无数症状可自然消失。易误诊为急性扁桃体炎，在白喉流行时应加注意。

　　干净普通型：起病缓慢，有乏力，食欲不振，恶心呕吐，头痛咽痛，轻至中度发热，扁桃体中度红肿。其上可见乳白色或灰白色大片假膜，但范围仍不超出扁桃体，可伴有颌下淋巴结肿大及压痛。

　　严重型：全身症状严重，高热面色苍白极度乏力，恶心、呕吐严重，脉搏增快，严重者出现血压下降。局部假膜迅速扩大延及腭弓，上腭悬雍垂咽后壁及鼻咽部甚至口腔粘膜。假膜呈大片状厚，呈灰色，黄色，污秽灰色甚至出血而成黑色。口腔有腐臭味颈淋巴结肿大。

　　极重型：起病急，假膜范围广泛，多为黑色扁桃体和咽部高度肿胀大堆影响呼吸和吞咽口腔，有腐臭味。颈淋巴结肿大，出现淋巴结周围炎。颈部至锁骨上窝软组织明显水肿呈现所谓“公牛颈”，全身中毒服务症状严重。高热或体温不升，烦躁不安呼吸急促，面色苍白脉快细弱血压下降，可有实在心脏扩大，心律失常或奔马律等，亦可见出血及血小板减少等危重表现，预后险恶。 　　(二)喉白喉：多为喉白喉向下扩散所致，少数为原发性。原发性着外毒素吸收少，中毒症状轻起病时呈犬吠样咳嗽，声音嘶哑甚至失音，吸气性呼吸困难慢性进行性加重。可见鼻翼煽动，三凹征，口唇发绀，烦躁不安。

　　(三)鼻白喉：单纯鼻白喉属原发性，多见于2岁以下的婴儿，病变范围小，毒素产量少，又不易吸收入血循环，因而一般无全身症状。主要表现为鼻腔血性黏液分泌，腐蚀上唇鼻孔外周，致表皮剥脱。 　　继发性鼻白喉均是咽白喉扩散所致，因此有人称之为鼻咽白喉，伪膜范围广泛，毒素吸收量多，毒血症严重，预后欠佳。表现为鼻阻，经口呼吸，鼻分泌物稀薄而量多。

　　(四)其他部位白喉：不多见，皮肤白喉多见于热带，眼结膜，耳，口腔，外阴，新生儿脐带、食管等处偶可发生。白喉均有局部炎症，假膜形成，但全身症状轻。

三、白喉的诊断方法

　　诊断标准 ：根据临床表现，结合流行病学情况，可以临床诊断（尽快得出临床初步诊断，并立即给予抗毒素治疗，任何延迟治疗会对病人有严重危害，尤其是婴幼儿），确诊须以细菌培养及毒力试验为准。病灶直接涂片检查病原菌不可靠。

　　1、细菌培养 采集标本时需用力以棉拭子涂抹病变伪膜，最好自伪膜下及其边缘细菌聚集处采取，立即接种后放人温箱培养，阴性并不能否定白喉之诊断，培养阳性需进行豚鼠毒力试验，阳性为产毒菌株。

　　2、免疫荧光检查 为快速、敏感的检查，将咽拭子培养4小时之菌落，用特异抗血清进行免疫荧光检查，即可确诊。

　　辅助检查：

　　(1)血象：白细胞及中性粒细胞均轻度升高，尿常规有时有改变，如蛋白尿。

　　(2)细菌学检查：于假膜边缘擦拭取材，涂片镜检，及细菌培养，可检出白喉杆菌，但需与不产毒的类白喉杆菌鉴别，需进行毒力鉴定。毒力检测分体内、体外两种方法，前者把培养的细菌皮下接种给2头豚鼠，1头在接种前2小时给腹腔内注射白喉抗毒素，未给抗毒素的1头在1～4天内死亡。即证明其是产毒菌株，体外试验可以用免疫凝集法，即Elek试验等。

四、白喉的疾病治疗

　　1、护理与一般性治疗 患者应住院隔离，卧床至少2周，对接受抗毒素治疗较迟或有心肌炎征象者，卧床期应延长、注意观察病情及心电图，严防猝死。保持室内湿润。

　　2、抗毒素疗法 治疗白喉的特效疗法，是设法中和局部病灶和循环中游离的白喉外毒素，对已与组织结合紧密、造成局部损害的外毒素则无效。故必须尽早、足量注射。早期应用可减少对心肌及其他脏器的损害，并明显降低病死率。凡可疑患者，可不等培养结果，先给抗毒素。所用剂量根据病变部位、范围大小、中毒轻重和病程长短而异。儿童与成人用量相同，不按年龄体重计算。给药途径以静脉注射最好。鼻白喉给1～2万IU；咽白喉2万～4万IU；喉白喉2万～4万IU；鼻咽白喉治疗延迟者4万～6万IU。若病变范围大或起病超过3天以上，或带有“公牛颈”者，则用8万～10万IU。可把抗毒血清稀释于100～200ml葡萄糖液缓慢滴注(1h)，以尽快中和毒素。或同时肌内注射，全部剂量最好一次给予。若剂量足够，12～24h后即可见假膜从边缘开始自行剥脱。此时，至警惕剥落的假膜阻塞气管引起窒息。若一次用量层假膜未见剥离，可考虑给补充剂量，时间最好不要超过3天。抗毒素由马血清制备，有可能引起过敏反应，注射前除了解患儿有无过敏史，还必须做反肤过敏试验。

　　(1)脱敏注射：皮肤过敏试验阳性者，必须采用脱敏注射法，脱敏注射患儿按表1程序进行脱敏注射。注意每次注射间隔时间为20～30min，并只有在上一次注射无反应的情况下方可进行下一次注射。