得了慢性骨髓性白血病怎么检查 _慢性骨髓性白血病的症状体征有哪些_

一、慢性骨髓性白血病的症状体征

　　1.慢性期

　　（1）症状：通常大多数CML患者临床上处于“慢性”或“稳定”阶段，此期可持续3～4年。常见的症状包括：贫血、脾区不适、出血及乏力、体重减轻和低热等代谢增高的表现。20%～40%的患者无症状，因常规体检发现白细胞数、血小板数增高或脾脏肿大而诊断。少数病人有痛风性小关节疼痛。此外，还有视力障碍、神经系统病变以及阴茎异常勃起等。慢性期患者不易感染，发热少见。

　　（2）体征：主要表现为脏器浸润。90%患者脾脏肿大，程度不一，肋下可及至巨脾伸延至盆腔，质硬常有明显切迹。脾栓塞时脾区可触及摩擦感或闻及摩擦音。可有轻到中度肝脏肿大，淋巴结肿大少见。胸骨常有压痛，以胸骨柄的下端为著。眼底视网膜浸润，可见到视网膜血管迂回扩张，并可见呈片状的出血斑以及白色浸润中心。

　　2.急变期 慢性期经过数月或数年之后，恶性造血干细胞极度增生，骨髓原粒＋早幼粒细胞≥20%，可伴由血小板衍生生长因子过多引起的骨髓纤维化改变。每个病人何时急变尚不能预测。一旦发生急变，病情迅速恶化，治疗非常困难，存活期很少超过6～12个月。

　　（1）症状：有不明原因的发热、脾进一步肿大；出现骨痛、出血以及髓外肿物等浸润现象，如淋巴结肿大、皮肤软组织肿块或溶骨性病变。

　　（2）急变类型：

　　①约65%为急粒变：包括：A.原始粒细胞危象，病情突然骤变，骨髓或血液中出现大量的原始粒细胞，原粒＋早幼粒＞90%，病情发展快，病程短，一般在1～2个月内死亡；B.慢粒急变，指CML经数周至数月的转变过程，出现急性白血病的所有征象。骨髓中原始＋早幼粒＞20%。对治疗耐药，生存期不超过6个月。

　　②约30%为急淋变：包括普通型急性淋巴细胞白血病（C-ALL）、非T非B淋巴细胞白血病、前B细胞白血病及B、T细胞白血病。急淋变经过长春新碱及泼尼松可获暂时的缓解，但最终在0.5～１年内死亡。

　　③5%为其他少见类型的急髓变：包括组织细胞变、红白血病变、巨核细胞变及急性单核细胞变。血象、骨髓象、细胞形态学等改变有其相应的特征，且预后差，绝大多数患者急变后6个月内死亡。

　　3.加速期 介于慢性期和急性期之间，此期临床开始出现低热、脾大等现象，贫血逐渐加重，白细胞持续上升，幼稚细胞开始增多，原粒＋早幼粒≥10%，对原来有效的药物出现耐药。在数周或数月内即可演变成典型的急性期。染色体在此期已有变化如急性期，故染色体的改变早于血液学和临床的转变，可作为疾病进展及预后判断的指标。

二、慢性骨髓性白血病的疾病诊断

　　1.在不典型情况下CML应与类白血病反应鉴别 类白血病反应可继发于休克、严重感染、结核病、晚期肿瘤或妊娠中、后期，白细胞数多低于50×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶染色积分往往升高，不伴有Ph染色体及bcr/abl融合基因异常，原发疾病控制后，白细胞可恢复正常。尚需与原发性骨髓纤维化（MF）鉴别，MF常有明显的脾大、白细胞和血小板可以增高，血片中出现幼粒、幼红细胞，易和CML相混淆。但是MF患者Ph染色体阴性，骨髓活检网状纤维及胶原纤维增生。

　　2.Ph阳性ALL需与无慢性期的CML急淋变相鉴别 两者临床表现相似，后者脾大较明显，Ph阳性ALL在完全缓解期染色体核型可恢复正常，复发时再现。CML急淋变者Ph染色体难以消减，还伴有附加染色体异常。从分子水平检测可发现约半数Ph阳性ALL的融合基因及其表达产物与CML相同。断裂点在M-bcr，其bcr/abl产物为p210。另半数Ph阳性ALL的断裂点在M-bcr上游约40kb的M-bcr区，蛋白产物为p190。当做基因检测时需用有别于Ph阳性CML的引物及探针，以此可区别于CML。

　　3.CML还需和原属CML的几种相关疾病鉴别 因为它们均有外周血白细胞数升高、出现幼稚粒细胞；骨髓增生明显或极度活跃，以粒细胞系为主；常伴脾大等征象。CML和这些相关疾病鉴别关键点是Ph染色体和bcr/abl融合基因的检测，CML为阳性，而相关疾病为阴性。下面再简单列出其他的鉴别要点。

　　①慢性中性粒细胞白血病（CNL）：骨髓中增生的细胞主要为成熟的中性分叶核细胞、外周血中性粒细胞碱性磷酸酶（ALP）染色积分常升高。目前WHO分类中已将CNL归入骨髓增生性疾病范畴。

　　②不典型CML（aCML）：实质上是一种本质上和典型CML完全不同的疾病，命名也不合适。aCML在病程早期即有贫血、血小板减少，而白细胞增高幅度低，或不增高；外周血嗜碱粒细胞极少或缺如；骨髓常有一系或多系病态造血；脾大不显著；晚期常表现为骨髓衰竭，急性变者＜50%。

　　③慢性粒单核细胞白血病（CMML）：原FAB分型中属骨髓增生异常综合征（MDS）的CMML有明显的病态造血及原始细胞增多（RAEB），同时伴外周血单核细胞＞1×109/L，不易和CML混淆。另一类称为增生型CMML则应仔细鉴别，除上述的Ph染色体及bcr/abl融合基因阴性外，外周血单核细胞＞1×109/L为主要鉴别点。

　　④幼年型粒单核细胞白血病（JMML）：是一种十分少见的儿童慢性髓细胞白血病，临床上常有发热、贫血，尤其伴皮损，如面部斑丘疹、黄色瘤及牛奶咖啡斑。其外周血单核细胞＞1×109/L是和CML的鉴别要点。上述aCML、CMMIL及JMML在WHO分类中归入骨髓增生异常综合征/骨髓增生性疾病（MDS/MPD）范畴。

三、慢性骨髓性白血病的检查

　　实验室检查：

　　1.慢性期

　　（1）血象：白细胞数常＞50×109/L有时可达500×109/L以上。约1/3患者血红蛋白＜110g/L，贫血多为正常细胞正色素性。血小板往往增多，有时高达1000×109/L，少数病人可正常减少。血涂片检查中可见不同成熟阶段的粒细胞，以中、晚幼粒细胞阶段居多。原料细胞＜5%，原粒＋早幼粒细胞≤10%，嗜酸性及嗜碱性粒细胞增多，有少量有核红细胞出现。

　　（2）骨髓象：增生极度活跃或明显活跃，以粒系为著，粒与红之比可增至10∶1～20∶1，粒系各阶段均增加，以中、晚幼粒细胞增加为主。嗜酸性与嗜碱性粒细胞比例明显高于正常，巨核细胞及血小板亦增多。

　　（3）中性粒胞碱性磷酸酶（ALP）：染色积分减低或接近于零。

　　（4）细胞遗传及分子生物学检查：90%以上的慢性期患者骨髓中期分裂细胞往往Ph染色体阳性，分带技术证明9号染色体长臂3区4带与22号染色体1区1带部分片段相互易位，即t（9；22）（q34；11）。荧光素染色体原位杂交术（FISH）敏感性更高。提取骨髓或外周血单个核细胞的DNA，经DNA印迹法可检测到bcr基因重排，发生在5＇端（b3a2）。若提取骨髓或血单个核细胞部RNA，经反转录聚合酶链反应（RT-PCR）术可检测到bcr/abl转录产物mRNA，是目前最灵敏而又特异的方法。

　　（5）血清生化测定：血清尿酸、乳酸脱氢酶及溶菌酶往往增高。

　　2.急变期 贫血迅速加重，骨髓及外周血中原始粒细胞明显增多。骨髓原始粒细胞≥20%,如为急性危象则可达卡90%以上，血小板减少，中性分叶核细胞碱性磷酸酶可升高或正常，遗传学检查，常为非整倍体，除t（9；22）（q341；q11）的Ph染色体外，还附加其他染色体的异常，如出现第二个Ph染色体，或多一个8号染色体（＋8），或者说17号染色体长臂等臂缺失（ISO17q-）。

　　3.加速期 白细胞持续上升，幼稚细胞开始增多，原粒＋早幼粒≥10%。

　　其他辅助检查：

　　1.骨髓活检病理切片银染常示网状纤维增生，约一半患者为显著增生。

　　2.根据病情，症状、体征、选择做X线、CT、MRI、B超、心电图等检查。

四、慢性骨髓性白血病的并发症和预后

　　并发症

　　1.慢性期 部分病人可出现脾栓塞，脾破裂、脾出血。

　　2.加速期 急变期可合并感染、发热、贫血性心脏病、心衰等并发症。急性痛风性关节炎可并发肺、中枢神经系统、某些特殊感觉器官和阴茎等循环血管内血流受阻，出现相应的症状和体征，如呼吸急促、呼吸困难、发绀、头晕、语言不清，谵妄、昏迷、视物模糊、耳鸣、听力减退及阴茎异常勃起。

　　预后

　　目前尚无可靠的预测方法，但是大量研究证实：年龄、脾脏大小、血小板计数、外周血或骨髓中原始细胞比例、嗜碱性粒细胞比例均为影响预后的因素。1984年Sokal提出一个预测危险比率（risk ratio，RR）的公式，以年龄（年）、脾（肋中线下cm）、血小板数（109/L）及血中原粒细胞数（%）为变量。公式如下：RR＝{0.0116（年龄－43.4）＋0.0345（脾－7.51）＋0.188[（血小板数/700）2－0.563]＋0.087（原粒－2.10）}

　　RR＜0.8为低危，RR＜0.8～1.2为中危，RR＞1.2为高危。有资料表明低危组中位存活期为60个月，中危组为46个月，高危组32个月。但是对于接受IFN治疗的患者，此公式的判断结果不肯定，而对IFN治疗的反应则是影响预后的重要因素。