肢端肥大形成的原因 肢端肥大一般如何治疗

一、肢端肥大病因

　　本病多因垂体肿瘤引起或其他原因引起脑下垂体的生长激素过量分泌所致。GH分泌有明显昼夜节律，成人分泌高峰多在夜间。GH主要作用为促进骨组织、肌肉、结缔组织和内脏的增长，促进DNA、RNA合成，对抗胰岛素促进水钠潴留，并能激发体内分泌一些肽类物质，如生长介素。GH对糖代谢的作用有胰岛素样和抗胰岛素样双重作用，前者发生时间较早，后者出现时间较晚;GH对胰岛B细胞也有直接影响，约有1/4病人可同时患糖尿病。生长介素(somatomedin，SM)来源于肝脏，通过对DNA、RNA蛋白质合成环节的影响可使软骨生长增加，生长介素有A、B及C三种因子，能介导GH对骨的生长效应。生长介素A(SmA)能刺激骨胶原和非胶原蛋白合成，生长介素C(SmC)能刺激成骨细胞胶原合成，BGP可作为GH通过SmA作用的结果而起作用。

　　GH过多可加速骨的形成与成熟，促进骨的生长。骨再塑增加，骨转换加快。垂体侏儒症则因GH缺乏而致骨的生长发育停止或延迟。人体内，GH能增加肠钙吸收、骨形成以及骨矿化，增加骨质，在体外，则不能直接刺激骨基质形成。生长介素对各种组织有促进生长的作用，能介导GH对骨生长的效应，对骨和软骨均有促进生长作用。GH可改变血清磷的昼夜节律变化，使血磷升高，还可使TRP增加，改变肾脏磷的最大回吸收/肾小球滤过率比(TMP/GFR)，进一步使血磷升高。GH促进TRP增加而抑制PTH分泌，从而PTH水平下降，也可使血磷升高。当患者饮食中钙入量不足时，可呈负钙平衡，引起骨质疏松，增加饮食钙入量后，可转为正钙平衡。由于骨转换增快，GFR增加，TRGa减少，会促进高尿钙加重，进一步增加骨病变。GH可刺激骨膜下骨形成，骨外膜的成纤维细胞分化成为原始成骨细胞，促进新骨形成，而原有正常骨外膜活性再度被激活，骨骺板的软骨内成骨活跃，促使骨骺软骨增生。GH还可促进关节部位的结缔组织改变，关节囊变厚，脂肪垫纤维化，骨与软骨及骨膜的连接部位纤维组织增生而突出。肢端肥大症的骨质疏松表现有别于其他骨质疏松那样的骨量减少，而是钙转换率加快的皮质骨形成增加，骨量增加，可有骨增生又有骨质疏松，或局部如鞍背骨质吸收，鞍底骨质吸收等异常。

二、肢端肥大有哪些症状

　　本病较少见，一般起病较缓，青、中年男性多见，病程较长，可达30余年。肢端肥大症主要临床表现与GH、PRL、TSH、IGF-Ⅰ和其他激素分泌增多及其作用有关，与垂体腺瘤占位病变蝶鞍扩大受浸蚀、邻近组织受压与颅压增高有关，也与脏器增生肥大及其功能变异有关。疾病早期可有内分泌腺功能亢进表现，晚期则可发生内分泌功能减退表现。

　　肢端肥大症时面容粗陋，头痛乏力，多汗，腰酸背痛，手足增宽增大，帽号与鞋号不断增加，还可出现糖尿病与甲亢的症状体征。由于软组织增生，皮肤粗厚，头枕部皮肤多有松垂皱纹，皮下结缔组织和深筋膜增厚，毛孔增大，黏膜加厚，正常人足跟垫厚度应小于23mm，而本症时可增大至(26.5/4.1)mm，口唇增厚，耳鼻增大，舌胖大，喉头厚大，故常有语音低沉与模糊不清。头部骨骼变化，常有颅骨面部增宽增长，上颌、前额、眉弓、枕骨粗隆、下颌骨及颧骨突出与增大，牙缝加宽，牙列稀，患者容貌逐年变丑。患者生长较正常人快速，身高增长迅速，手足肥大，脊柱骨增宽，因伴有骨质疏松可发生骨畸形呈后凸，甚或病理性骨折。由于视神经受腺瘤压迫引起血液循环障碍，故可引起视神经萎缩，视力下降，视野缺损，如双颞侧偏盲等。

　　1.特殊外貌

　　由于生长激素对骨、皮肤、软组织的促生长作用，本病患者可有特殊面容：眼眶上嵴、颧骨、下颌骨增大而致眉弓外突，下颌突出，牙齿分开，咬合错位，枕部外隆凸出。头皮过度生长而下垂呈回状深褶，眼睑肥厚，鼻增大变宽，唇厚舌肥。由于扁桃体、悬雍垂、软腭增厚及鼻软组织增生，患者可出现声音低沉、鼻阻、嗅觉减退，常伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。患者胸腔胸骨突出，肋骨延长，前后径增大呈桶状胸，椎体增大，有明显后弯及轻侧弯畸形。骨盆增宽。四肢长骨变粗，手足增大、手指及足趾增粗、平足。患者鞋帽手套尺寸不断增大。由于汗腺肥大，患者常多汗。由于毛囊扩大女性可有多毛。

　　2.糖代谢紊乱

　　由于生长激素拮抗胰岛素使组织对胰岛素敏感性下降导致糖代谢紊乱。本病约有一半患者有继发性糖尿病或糖耐量低减。

　　3.高血压

　　发病率可高达30%～63%。由于心脏肥大，心肌重量增加，心室肥厚，可发展出现心力衰竭，心律失常。本病动脉粥样硬化发生早，发生率高。

　　4.压迫症状

　　由于垂体肿瘤压迫蝶鞍附近的视交叉、肿、视力减退、视野缩小甚至颅内压升高。胖、睡眠障碍、尿崩症等。

三、肢端肥大应该做哪些检查

　　1.血浆GH测定

　　常高于10ng/L，且昼夜规律消失。

　　2.PRL测定

　　可有升高，常常高于25ng/L。

　　3.生长介素(SMc)测定

　　可明显升高，可>200ng/ml。

　　4.血IGF-Ⅰ测定

　　可有明显升高。

　　5.T3、T4测定

　　可升高，T3>3.4nmol/L，T4>161nmol/L，FT3>10pmol/L，FT4>31.0pmol/L，PSH一般小于10nU/ml，而TSH增高的垂体瘤极少见。

　　6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)

　　血糖及GH均升高，不被抑制到5ng/L以下，呈自主分泌状态。

　　7.其他试验

　　(1)经胰岛素、精氨酸及胰高糖素刺激后，血浆GH明显升高。如注射胰岛素后血糖下降至2.8mmol/L(50mg/dl)以下时，GH升高至5～10ng/L为阳性反应，表示垂体GH储备功能正常，如>10ng/L以上时则表示有垂体GH腺瘤。

　　(2)血钙一般正常，血磷升高，血镁降低。

　　(3)血AKP降低。

　　(4)血PTH与CT无明显变异。

　　(5)BGP升高。

　　(6)尿钙、尿磷、尿镁、尿HOP与尿糖等均可升高。

　　活动期肢端肥大症与稳定期患者其血清GH、BGP、AKP、磷，及尿钙、HOP值有所差异。

四、肢端肥大怎样治疗

　　1.手术治疗

　　通过经颅手术法或经蝶窦显微手术法切除垂体瘤，以制止腺瘤分泌GH及PRL，减轻压迫及浸蚀，疗效较好，视野恢复，视力恢复及内分泌症状改善等约占50%以上。目前经蝶骨手术切除垂体瘤方法应用较多，术后病人恢复较快，适用于周身情况较差不能耐受开颅手术的患者。

　　2.放射疗法

　　有内照射及外照射方法，国内通常采用外照射方法，包括深部X线、60Co放射治疗及重粒子放射治疗等。内照射方法是通过手术，将放射物质源(一般有198Au及90Y等)植入蝶鞍内，直接对垂体瘤放射治疗，减少周围组织损伤。近年来γ刀治疗发展迅速，对有适应证者不失为一种理想的选择，疗效多较确切。

　　3.药物治疗

　　常用的药物包括：①多巴胺能激动药：如溴隐亭、培高利特(硫丙麦角林)(pergolide mesilate)、利舒脲(麦角乙胺)和卡麦角林(cabergoline)等。这类药物对多数患者仅能使症状得到一定改善，疗效较差。用药后血生长激素水平下降至5µg/L者，约占20%，垂体瘤缩小者仅占10%～15%。②生长抑素及其类似物：如奥曲肽(善得定)100ng，肌注，2～3次/d;兰瑞肽(索马杜林)30mg，每2周肌注1次;生长抑素(施他宁)150ng，q12h肌注(但不宜长期应用)。治疗过程中应根据血清生长激素的水平调节药物剂量。长期用药价格昂贵并可引起胆囊炎、胆石症。③对症治疗：对肢端肥大的风湿症可给予非甾体抗炎药对症治疗。

　　近20年来采用溴隐亭(bromocriptine)及赛庚啶(cyproheptadine)治疗肢端肥大症及溢乳症取得一定疗效，可使GH及PRL分泌减少，症状缓解。目前临床上还采用生长抑素激动药SmS201～995即奥曲肽(sandostatin)治疗肢端肥大症并取得较好疗效。

　　4.骨矿代谢紊乱治疗

　　对有较严重的骨质疏松与骨痛患者应给予钙剂及维生素D制剂，或降钙素治疗，以减轻骨痛症状。一般仅有血磷升高或尿钙增加的矿物代谢紊乱，而骨病不明显的患者，主要仍是以治疗原发病为主，可不用其他治疗。