读书笔记之吉兰-巴雷综合征

　　吉兰-巴雷综合征(guillain-barré syndrome, gbs)在全球均有发生，每年发病率为1/100,000-2/100,000。

　　所有年龄阶段均可受累，但从10岁开始，年龄每增加10岁，发病率增加约20%。男性发病率高于女性。

　　gbs主要有以下几种变异型：

• 急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病(acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, aidp)，也称经典型gbs，美国和欧洲最常见，约85%-90%的gbs病例为aidp；

• miller-fisher综合征(miller-fishersyndrome, mfs)，美国5%的病例为该类型，而在日本则见于25%的病例；

• 急性运动神经轴索型神经病(acute motor axonal neuropathy, aman)；

• 急性感觉运动轴索型神经病(acute sensori motor axonal neuropathy, amsan)。

　　aman和amsan是主要的轴索性gbs，多见于中国、日本和墨西哥，美国5%-10%左右。

　　发病机制

　　为前驱感染引起免疫应答，进而抗体与周围神经的组分发生交叉反应，最终引起急性多发性神经病。这种免疫应答可作用于周围神经的髓鞘或轴突。gbs的主要病变是急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病(acute inflammatory demyelinating polyra diculopathy, aidp)，以及急性轴突变性。

　　约2/3的患者有呼吸道或胃肠道前驱感染病史，其中弯曲杆菌属感染最常见，（可为30%）。其他有巨细胞病毒（cmv）、eb病毒、肺炎支原体、 hiv感染以及流感样疾病等。此外，免疫接种、外科手术、创伤或骨髓移植也可触发。

　　疫苗接种

　　gbs也可在疫苗接种后出现，但该因素的危险性可能被夸大了。

　　一项回顾性研究分析了1994-2006年间北加州卫生保健数据库的资料发现，无论是以接种后6周还是10周作为风险观察区间，以任一疫苗及所有疫苗联合接种进行统计，gbs发生的风险都没有增加。

　　虽然疫苗接种后可出现gbs，但与流感疫苗接种相关的gbs风险(每接种100万人大约增加1-2例gbs)大大低于流冒引起的总体健康风险。

　　而且流感病毒感染后引发gbs的风险比流感疫苗接种后引发gbs的风险高数倍。

　　现有证据表明，儿童a（h1n1）流感疫苗接种不增加gbs的风险。

　　临床特征

　　gbs的主要临床特征为进行性、相当对称的肌无力，伴有深部腱反射减弱或消失。肌无力表现各异，轻者轻微行走困难，重者累及四肢、面部肌肉、呼吸肌、延髓肌(bulbar muscles)导致几乎完全麻痹。

　　急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy,aidp)有以下临床特征：

　　●无力常从腿部开始，但有约10%的患者，最先累及手臂或面部肌肉。

　　●10%-30%的患者因严重呼吸肌无力需要机械通气支持。

　　●50%以上的患者出现面肌无力，最终有50%的患者发生口咽部肌肉无力。

　　●约15%的患者出现动眼肌无力(oculomotor weakness)。

　　●超过80%的患者手足肌无力伴有感觉异常，但感觉异常通常较轻。

　　●所有gbs类型中有66%的患者在急性期以疼痛起病，疼痛可为起病特征，常位于背部和四肢。

　　●70%的患者出现自主神经功能障碍，表现为心动过速(最常见)、尿潴留、高血压和低血压交替变化、直立性低血压、心动过缓、其他心律失常、肠梗阻、出汗少等症状。

　　不常见的临床表现包括视乳头水肿、面部肌纤维颤搐、听力损失、脑膜刺激征、声带麻痹、精神状态改变和抗利尿激素分泌不当综合征。

　　gbs病程通常约2周。发病后4周，90%的gbs患者开始恢复。超过8周的则可能为慢性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, cidp)。

　　实验室检查

　　66%的gbs患者在发病后1周行脑脊液(cerebro spinal fluid, csf)检查可见蛋白增高而白细胞计数正常，即“蛋白-细胞分离”现象。一项110例gbs患者的前瞻性病例系列研究显示，73%的患者初始csf蛋白升高，范围45-200mg/dl(0.45-2.0g/l)不等，也有高达1000mg/dl(10g/l)。

　　肌电图(electromyography, emg)和神经传导检查有急性多发性神经病的证据。如aidp主要为脱髓鞘改变，而急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropathy,aman)和急性感觉运动轴索性神经病(acute sensori motor axonalneuropathy,amsan)主要为轴索变性。

　　抗神经节苷脂gq1b抗体发现于85%-90%的miller fisher综合征(miller fisher syndrome,mfs)患者。

　　抗gm1、gd1a、galnac-gd1a和gd1b抗体主要与轴索性gbs变异型相关。

　　急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（aidp)

　　典型临床表现为进行性、相当对称的肌无力，伴有深部腱反射减弱或消失。炎症性脱髓鞘始于神经根水平，导致电生理传导速度减慢和传导阻滞，从而引起肌无力。随后出现多灶性、斑片状、广泛分布的周围神经脱髓鞘，从而加重瘫痪。数周至数月期间，周围神经相对快速地出现髓鞘再生。但少部分患者具有同时存在的显著轴索变性，其恢复明显延迟和恢复不完全。

　　aidp患者临床神经电生理检查最早出现的异常为f波延迟或消失以及h反射消失，反映出在神经根水平脱髓鞘。随后出现运动反应远端潜伏期延长和传导阻滞伴时间离散。神经传导速度明显减慢常在发病后第3或第4周才能观察到。

　　感觉神经传导检查可发现无反应或传导速度减慢。在出现肌无力后前几日，部分aidp患者腓肠神经不受累，即腓肠感觉神经传导正常，但尺神经和正中神经的感觉神经传导异常。相比于其他非gbs，腓肠神经不受累对诊断aidp有低至中度的敏感性，且特异性高。

　　miller fisher综合征（mfs)

　　mfs的典型表现为眼肌麻痹、共济失调，和腱反射消失。

　　约1/4的mfs患者会发生某一肢体无力。mfs的不完全形式包括不伴共济失调的急性眼肌麻痹和不伴眼肌麻痹的急性共济失调性神经病。

　　抗神经节苷脂gq1b抗体存在于85%-90%的mfs患者。gq1b抗体与动眼神经受累密切相关，该抗体也见于大多数有显著动眼肌无力的gbs患者中。

　　mfs患者的临床电生理检查显示感觉反应下降或消失，没有感觉神经传导速度减慢。当有肌无力时，可能存在aidp的运动神经传导异常。

　　急性运动轴索性神经病（aman)

　　aman在日本和中国多见，好发于年轻人。

　　深部腱反射偶尔保留，感觉神经未受累。

　　aman与aidp的区别在于：aman选择性地累及运动神经，以及轴索受损。aman远端运动电位波幅最初较低，但随着功能恢复可迅速增高。无感觉神经受累和周围神经脱髓鞘。f波可能消失，但不会显著延迟。神经传导速度无显著减慢，末梢潜伏期无增加。无时间离散。

　　aman和amsan的发生与抗神经节苷脂gm1、gd1a、galnac-gd1a和gd1b抗体有密切关系。

　　急性运动感觉轴索性神经病（amsan)

　　amsan是更严重类型的aman，感觉和运动纤维均受累，有明显轴索变性，从而导致恢复延迟和不完全恢复。

　　临床上，amsan类似于aman变异型，但前者伴有更多的感觉症状。病理改变主要为运动和感觉神经纤维的轴索病变。

　　amsan中，临床神经电生理检查显示运动和感觉反应常严重下降或消失。随访emg检查显示广泛去神经证实这些患者轴索变性。

　　诊断标准

　　美国国家神经疾病和中风研究所(national institute of neurological disorders and stroke,ninds)的诊断要点如下：

　　必需特征包括：

　　●一个以上肢体的进行性肌无力，轻至腿部的轻微无力，重至四肢、躯干、延髓，以及面肌全部瘫痪及眼肌麻痹。

　　●腱反射消失。普遍腱反射消失是典型表现，但当患者其他临床表现符合gbs时，远端腱反射消失伴膝反射、肱二头肌反射减弱也满足该条件。

　　支持性特征包括：

　　●症状进展数日至4周

　　●相对对称

　　●轻度感觉异常症状或体征

　　●颅神经受累，特别是双侧面瘫

　　●病情停止进展后2-4周时开始恢复

　　●自主神经功能障碍

　　●发病时无发热

　　●csf蛋白升高而细胞计数小于10个/mm3

　　●电生理检查结果异常符合gbs

　　出现以下特征时，应怀疑gbs的诊断：

　　●感觉平面(神经系统检查发现某个脊髓神经根水平以下感觉减退或消失)

　　●明显的、持续性不对称肌无力

　　●严重和持续的肠道和膀胱功能障碍

　　●csf中白细胞数大于50个/mm3

　　在北美和欧洲，约80%或90%的gbs患者(特别是aidp患者)适用该诊断标准。

　　不满足上述必需标准的gbs患者通常有其他gbs变异型之一，如aman(腱反射可保留)、mfs或部位局限型。

　　附1：我国2010年中华神经病学学会aidp诊断标准：

　　(1)常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰。

　　(2)对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重症者可有呼吸肌无力，四肢腱反射减低或消失。

　　(3)可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。

　　(4)脑脊液出现蛋白．细胞分离现象。

　　(5)电生理检查提示远端运动神经传导潜伏期延长，传导速度减慢，f波异常，传导阻滞，异常波形离散等。

　　(6)病程有自限性。

　　附2：布莱顿标准（brighton criteria）的吉兰╟巴雷综合征病例定义：

　　患者分类从一级（诊断确定性最高的等级）到三级（诊断确定性最低的等级）。

　　鉴别诊断

　　其他急性多发性神经病；慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病；以及脊髓、神经肌接头，及肌肉疾病等。