弥散性血管内凝血(DIC)临床表现 弥散性血管内凝血(DIC)西医如何进行治疗

一、从中医的角度认识弥漫性血管内凝血(DIC)

　　弥漫性血管内凝血归属于祖国医学的“瘀血证”的范围内。瘀血证是由于血液运行不畅，瘀积凝滞，或离经之血停于体内所致的疾病总称。瘀血有4种含义，一是指血液在体内运行不畅，有所停聚;二是指血液的成分或性质发生异常变化，从而导致血运不畅;三是常提及的“久病入络”，即由于脉络受损而血的运行涩滞;四是已离经脉尚未排出体外的血液。

　　《内经》中虽未明确提出瘀血一词，但也意识到气血的运行发生障碍会导致各种疾病的发生。故在《素问·调经论》中曰：“血气不和，百病乃变化而生”。《内经》中认为瘀血主要会引起疼痛、痹证、癥积、痈肿几方面的病证。汉代张仲景在《金匾匮略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病》中首先提出了瘀血的病名，认为瘀血证有胸满、唇痿舌青，但欲漱水不欲咽等临床表现。到了宋代，对瘀血证又有了进一步的认识，在《直指方·血滞》中说：“人之一身不离乎气血，凡病经多日疗治不痊，须当为之调血。血之外证：痰呕、烦渴、昏愦迷忘、常喜汤水漱口，不问男女老少，血之一字，请加意焉，用药川穹、蓬术、桃仁、灵脂、生地黄、北大黄为要，呕甚者多加生姜，以此先利其宿瘀”。

　　在治疗上，《内经》重视气血运行正常的观点，提出了调畅血行，祛除恶血的治疗思想。《素问·至真要大论》指出：“疏其血气，令其调达，而致和平”。《阴阳应象大论》说：“血实宜决之”。另外，《至真要大论》中的“必伏其所主，而先其所因”，“坚者削之”，“结者散之，留者攻之”等治则，均包合活血化瘀之意。在《治百病方》中有由当归、川芎、漏芦、桂蜀椒、贝母等药组成的，用于治疗瘀证的方剂。而《神农本草经》中记载了具有活血化瘀作用的药物30多种，奠定了治疗瘀证的基础。张仲景所制定的桂枝茯苓皮、下瘀血汤、桃核承气汤、抵当汤、鳖甲煎九等方剂，为后世用活血化瘀法治疗瘀血证树立了典范。张景岳对瘀血证治疗很有体会。在《景岳全书·血证》中提出：“血有蓄而结者，宜破之逐之。以桃仁、红花、苏木、玄胡、三棱、莪术、五灵脂、大黄、芒硝之属”;“血有涩者宜利之，以牛膝、车前子、泽泻、木通、瞿麦、益母草、滑石之属”;“血有虚而滞者，宜补之活之，以当归、牛膝、川芎、熟地、醇酒之属”;“补血行血无如当归”;“行血散血无如川芎”。《景岳全书·妇人规·血癥》中说：“血必由气，气行则血行，故凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先”。表明张氏在治疗上注意到了气血的关系。清代叶天士倡导“通络”之说。近代医家张锡纯对活血化瘀药的作用有了新的发挥。《医学衷中参西录·三棱莪术解》说：“三棱、莪术为化瘀血之要药”。

二、弥散性血管内凝血(DIC)症状表现是什么

　　dic的临床过程可分为三期，即在病因作用下，首先出现高凝血期而发生弥散性血管内凝血，在全身微血管内造成广泛的血小板—纤维蛋白微血栓，引起栓塞和微循环障碍，并使红细胞受机械损伤而溶血;在凝血过程中，因大量血小板和凝血因子被消耗而发展为消耗性低凝血期，引起出血;最终进入晚期，即继发性纤维蛋白溶解亢进期，发生继发性纤溶亢进，降解大量的纤维蛋白原和已形成的纤维蛋白，导致低纤维蛋白原血症以使血液中出现异常增多的纤维蛋白降解产物(fdp)，进一步加重出血。因此临床上主要表现为：

　　(1)出血：系dic最常见的早期症状之一。多突然发生，少数可隐袭出现。程度不一，常呈广泛的自发性出血。以皮肤和粘膜、伤口及注射部位渗血多见。严重者可有胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道乃至颅内出血。晚期出血可长时间不凝。

　　(2)微循环障碍：表现为低血压或休克，多见于急性型。因休克而可引起多种脏器的功能衰竭。晚期出现不可逆性休克。

　　(3)栓塞：dic的严重病人初期因高凝状态造成全身微血管栓塞，若持续时间过长，常使肺、脑、肝、肾和胃肠道因不同程度的坏死而出现相应症状、出血乃至功能衰竭，以及皮肤(如耳轮、鼻尖、面部)的栓塞性干性坏死。轻症病人可无上述表现。

　　(4)溶血：微血管内广泛存在的微血栓和纤维蛋白丝使红细胞在血流的冲击下损伤、破裂，导致溶血。但一般较轻，临床上体征不明显。不过周围血涂片检查红细胞形态，可见盔形、多角形、三角形、碎片等不规则形态。

三、弥漫性血管内凝血(DIC)应该做哪些检查

　　DIC的实验室检查结果因其严重程度变化而异。亚急性DIC检查结果为血小板减少，PT正常或轻度延长，PTT缩短，纤维蛋白原水平正常或中度降低，纤维蛋白降解产物水平增高(由于病变的刺激增强纤维蛋白原合成，属正常范围低水平的纤维蛋白原，例如175ml/dl)对于病人来说并非正常，因而提出了由于肝脏疾病减少纤维蛋白原的生成或由于DIC而增加纤维蛋白原消耗的可能性。

　　急性重型DIC造成化验结果明显异常，包括血小板减少;在试管内血液凝血块极小(有时甚至无可见的血块);PT及PTT显著延长，血浆所含纤维蛋白原不足，在凝血仪上记录不到终点，试验结果常以大于某数值，仪器自动转换到下一个标本前的间期(例如>200秒)报告;血浆纤维蛋白原显著降低;血浆鱼精蛋白副凝固试验(检查纤维蛋白单体)结果为阳性;血浆D-二聚体和血清的纤维蛋白降解产物水平很高。特殊凝血因子检查可见多种凝血因子的水平低下，因子Ⅴ和Ⅷ尤甚(由于在DIC期间被激活的蛋白质C使该两因子丧失了活性)。

　　大面积肝坏死，在实验室检查时可出现酷似急性DIC的异常结果。在DIC时因子Ⅷ的水平降低，然而在肝坏死时因子Ⅷ水平则会升高，因为因子Ⅷ是急性期的蛋白，而且不仅由肝细胞生成，亦可由脾与肾脏细胞产生。

四、弥漫性血管内凝血(DIC)的西医治疗方法

　　治疗DIC的指导原则是及时确定基础病因并予以纠正(例如立刻用广谱抗生素治疗所疑诊的革兰阴性菌的脓毒血症，在胎盘剥离时应排空子宫)。这些治疗措施一旦完成，DIC就会消失。如病人出血严重，就宜采用替补疗法：血小板减少症用血小板浓缩物治疗(也作为血小板因子Ⅴ的来源);使用冷沉淀物替补纤维蛋白原和因子Ⅷ;使用新鲜冷冻血浆提高因子Ⅴ及其他凝血因子水平，同时也可作为抗凝血酶Ⅲ(可因DIC而减少)的来源。

　　若能迅速控制DIC的基础疾病，通常肝素并无使用指征。然而当临床表现提示发生血栓并发症时(例如当血压和血容量正常却出现进行性少尿时，表明纤维蛋白可能进行性地沉积在肾小球毛细血管床上;当手指和脚趾紫绀和发冷现象加重，表明手指和脚趾可能坏疽开始发生)，使用肝素可能是确当的。在继发于恶性肿瘤的DIC，不可能迅速控制基本病程，因此用抗凝剂来防止DIC是有指征的，特别是在那些通过治疗能诱导缓解的癌肿患者更应如此。在转移性前列腺癌患者，如同时存在DIC和严重的继发性纤维蛋白溶解，可合并使用肝素和ε-氨基已酸来控制出血(例如首剂用肝素500IU，氨基己酸1g/h持续经静脉给药，其效应可根据出血情况，血小板计数和纤维蛋白原测定进行临床监察)。继发于头部损伤的DIC或疑有任何其他原因引起的中枢神经系统出血时不应使用肝素。

　　在抗凝血酶Ⅲ浓度<60%并严重出血的患者，使用抗凝血酶Ⅲ浓缩物是有效的。被激活的蛋白质C浓缩物对一些脑膜炎球菌血症合并DIC患者临床有效。水蛭素，一种组织因子途径抑制物和丝氨酸蛋白酶抑制物正在研究中。