不动杆菌频繁发生医院感染竟然是罪魁祸首

2016-11-11 16:12 来源：网友分享

　　不动杆菌，名为“不动”，实则“多动”，具体表现在菌种、感染率、分离率、耐药性、治疗难度和病死率均不断增加，堪称医院感染的头号“杀手”，因此越来越受到医务人员的重视。

　　近年来，不动杆菌属在临床样本中的分离率逐年提高，而鲍曼不动杆菌占其中的80%~90%。鲍曼不动杆菌可引起呼吸机相关肺炎(VAP)、尿路感染、血流感染、创口感染及中枢神经系统感染等。由于鲍曼不动杆菌具有极强的环境适应能力和获得外源性耐药基因的能力，因而极易造成医院内的播散流行。而多重耐药甚至泛耐药鲍曼不动杆菌的出现，给医院感染控制和临床治疗带来极大的困难。

　　社区获得性感染重要病原

　　不动杆菌是一类非发酵、严格需氧的革兰阴性杆菌，普遍存在于自然界中，如水、土壤、食物和虫媒等，也可定植在人的皮肤、伤口、呼吸道和消化道等部位。

　　不动杆菌喜欢相对潮湿、温度较高的环境，故在热带地区，不动杆菌是社区获得性感染的一种重要病原。在澳大利亚北部的热带，鲍曼不动杆菌占社区获得性肺炎的10%。在战争、自然灾害中不动杆菌的感染率也较高。而在温带地区，鲍曼不动杆菌逐渐成为医院获得性感染的重要病原菌，而且夏季发病率较高。

　　医院感染比例越来越高

　　2010年中国细菌耐药监测网(CHINET)显示，鲍曼不动杆菌在医院感染的病原菌中已经上升到前四位，有些医院甚至出现在第一、二位。2010年CHINET监测显示，血流感染中不动杆菌属占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4%。脑外术后感染占第一位，主要与导管留置有关。ICU患者鲍曼不动杆菌血流感染的病死率超过35%，颅脑术后鲍曼不动杆菌脑膜炎病死率可达70%。

　　鲍曼不动杆菌所致的医院获得性肺炎也不容乐观。2010年CHINET报告提示，不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%，其中鲍曼不动杆菌占17.5%。

　　控制病菌流行关键要手卫生

　　鲍曼不动杆菌的临床耐药机制是不动杆菌获得β-内酰胺酶，包括丝氨酸β-内酰胺酶和金属-β-内酰胺酶，这些酶会引起对碳青霉烯类耐药。鲍曼不动杆菌可通过gyrA和parC基因突变，从而获得对喹诺酮类抗菌药物产生耐药性。还可通过表达氨基糖苷类修饰酶，获得对氨基糖苷类抗生素的耐药性。

　　鲍曼不动杆菌可广泛定植于医院内各种物体表面，对干燥环境有极强的抵抗力，可生存1个月。即使在极度缺乏营养的情况下，仍能持续存活。

　　医务人员未及时、正确洗手和消毒是造成鲍曼不动杆菌在住院患者间传播的主要因素之一。在鲍曼不动杆菌暴发流行期间，从ICU医务人员手上分离到鲍曼不动杆菌的比率可达15%，其中1/3为多药耐药株。因此，医务人员手卫生对控制鲍曼不动杆菌的流行非常重要。

　　长期住院病人是高危人群

　　入住ICU和长期住院的病人是不动杆菌感染的高危人群。

　　相关危险因素包括：近期手术史、中心静脉导管置入、气管插管、气管切开和机械通气、肠内营养、血液透析、恶性肿瘤、既往有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植、既往使用过三代β-内酰胺类抗菌药物、碳青霉烯类和氟喹诺酮类抗菌药物等。

　　新生儿中危险因素包括低出生体重、全静脉营养和中央静脉导管置入等。

　　治疗应以联合用药为主

　　目前可供医生选择用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药包括多黏菌素、舒巴坦制剂和替加环素等。但对多重耐药甚至泛耐药鲍曼不动杆菌，临床医师往往束手无策。

　　针对分离培养的不动杆菌，在治疗策略上，首先要区分是定植还是感染，如果是定植，不需抗菌治疗;如果确定为感染，必须进行抗菌治疗。

　　其次是要去除引起定植或感染的原因，如去除或替换各种侵入性导管、置管等。

　　第三，鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应根据药敏结果选用敏感抗菌药物。

　　第四，根据不同的耐药水平选择抗菌药物治疗方案。如对于非多重耐药鲍曼不动杆菌感染，可根据药敏结果选用β内酰胺类等抗菌药物。对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，根据药敏选用头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦或碳青霉烯类等敏感抗生素，可联合氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物。对于广泛耐药鲍曼不动杆菌感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。

　　两药联合用药方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合、以替加环素为基础的联合以及以多黏菌素为基础的联合。全耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)感染除可以选择上述联合治疗方案外，常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。但关于联合治疗对治疗期间不动杆菌出现耐药性的影响方面的研究极少，没有证据表明联合治疗会降低耐药性出现的风险。

　　国内目前较多采用以头孢哌酮-舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮-舒巴坦 +米诺环素 /多西环素 /替加环素 /多黏菌素E，临床虽然有治疗成功病例，但需要大规模临床研究进一步证实。

　　国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/d，对多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)、广泛耐药鲍曼不动杆菌、全耐药鲍曼不动杆菌感染国外推荐可增加至6.0g/d，甚至 8.0g/d，分3次～4次给药。

　　对亚胺培南敏感的分离株可能会对美罗培南耐药反之亦然，故使用特定的碳青霉烯类前应先确认分离株的敏感性。

　　体外研究发现，替加环素对不动杆菌敏感率高，可用于广泛耐药不动杆菌的治疗。替加环素的临床疗效与 MIC值相关，但由于替加环素给药后会很快进入组织，导致血清药物浓度很快下降，故替加环素可能不适用于不动杆菌血流感染的病人。

　　此外，多黏菌素静脉给药最严重的副作用是肾毒性，用药过程中需加强对肾功能的监测。