睾丸显微取精术在非梗阻性无精子症中的应用

　　非梗阻性无精子症患者不存在输精管梗阻，而表现为精子产生极少或不产生，导致精液中没有精子。noa的病因可能是基因缺陷(如性染色体异常、y染色体的易位和缺失)、隐睾、睾丸扭转、辐射和毒素等。jarow等研究发现，大约10%的男性不育由noa引起。现有的取精方法很多，较常见的有细针穿刺抽吸、开放性睾丸活检术和睾丸显微取精术。在传统fna的基础上，有学者通过在睾丸的赤道平面和两极选取多个不同区域进行多次、多部位“地图式”的穿刺，以提高精子的获取率，称为地图式取精术。睾丸取精术和卵细胞胞质内单精子注射(icsi)结合使用，使得noa患者也能拥有健康且有血缘关系的子代。但睾丸取精术中tese的定位精准度较差，1999年schlegel首次报道了md-tese，术者沿着睾丸赤道面打开白膜，于20～25倍手术显微镜下寻找饱满、不透明的生精小管，切下后寻找合适的精子。一方面，这些较饱满、不透明的生精小管含有精子的可能性更大;另一方面，显微镜下操作也可以更好地识别被膜下血管以降低血运阻断的风险。多年实践显示，虽然md-tese较传统取精方法更具有效性和安全性，但仍只能在部分noa患者中取得成功，故如何提高其精子获得率成为研究重点，而取精前的预测指标也是近年来相关领域的研究热点。本文就md-tese取精前预测指标、srr、术后并发症，以及需要改进和探索的问题等进行综述。

　　1、md-tese在noa中的应用概述

　　1.1、发展回顾

　　1995年donoso等在临床上首先采用了tese，并随之成为noa取精的金标准。在开放性睾丸活检的基础上，相继出现了fna、粗针穿刺抽吸、粗针切割活检等技术。1999年schlegel首次报道了md-tese，其许多优点使其成为近年来发展最快的取精技术。近十几年来，男性不育显微外科技术在我国发展迅速，尤其是近10年间多位年轻医生赴美国康奈尔大学男性生殖医学和显微手术中心接受由philip s. li(李石华)、marc goldstein和peter schlegel主持的康奈尔大学男科显微外科手术技术培训，使得北京、上海、广州、大连、重庆、成都和江苏等多家医院都相继开展了男科显微外科手术。

　　1.2、适应证与禁忌证md-tese与icsi联合使用

　　几乎适用于所有noa患者，甚至对传统tese治疗失败的患者也有一定的疗效。但为了减少不必要的经济损失和术后并发症，临床上一般选择srr可能较高的noa患者进行手术。睾丸穿刺活检会造成创伤且易引起一些术后并发症，所以一般先采用无创指标对患者进行术前评估;如无法准确评估，则采用睾丸活检术明确诊断，符合手术要求者再行md-tese。srr较高的noa类型有:klinefelter综合征、血清卵泡刺激素(fsh)较低或睾丸体积较大、隐睾、azfc缺失等。为避免失血过多，临床上一般不对凝血功能障碍患者实施md-tese。而azfa、azfb或yq缺失的noa患者行md-tese的取精成功率几乎为零，故不建议行md-tese。关于术前用药提高srr的相关研究较少，具体的用药策略也有待进一步完善。

　　1.3、操作方法

　　因为md-tese与icsi常联合使用，一般为避免精子冷冻受损，选择取精的时间与女方的取卵时间同步。md-tese操作中切口的选择很重要，在schlegel首次报道的md-tese术中，术者先在6～8倍的手术显微镜下分辨血管，沿着白膜上无血管的赤道平面做一较大的切口。不同的医学中心探索出多种手术方法，主要体现在切口选择以及精子检出方法的多样化。在切口选择上，与schlegel选择白膜赤道面不同，silber则沿着冠状面广泛切开白膜，在16～40倍显微镜下寻找管径较粗、颜色不透明的生精小管并切下。前者出血少但视野局限，后者术野良好但损伤白膜下血管的可能性也增大。精子检出的方法主要有3种，包括schlegel采用的机械切碎、ei-haggar等采用的机械切碎和细胞裂解液以及aydos等采用的机械切碎和酶消化。取精后如需要冷冻精子，可采用玻璃化冷冻对精子进行冷冻和复苏，该方法是在极高的冻融速率[可达(7.2×105)℃/min]下操作，从而避免精子内外形成冰晶并减少机械性损伤。获得卵子后，采用icsi受精。

　　2、md-tese的成功率

　　2.1、总体srr

　　srr是评估取精技术有效性和效率的重要指标。从1999年以来的资料来看，传统开放性睾丸活检术的srr为16.7%～45%，而md-tese的srr为42.9%～63%。就schlegel、amer等、tsujimura等和ramasamy等的报道来看，md-tese的srr均明显高于传统术式，但这一结论缺少可靠的临床随机对照试验的支持。

　　2.2预测srr的临床指标

　　通过合适的取精前预测指标进行术前评估，可以提高srr，减少患者不必要的损失。常见的取精前预测指标可以分为术前预测指标(如年龄、血清fsh浓度、睾丸体积、抑制素b水平、azf基因缺失情况、klinefelter综合征、精索静脉曲张和隐睾病史等)和术中指标(如组织病理学、生精小管直径等)。

　　睾丸组织病理是目前术前预测srr最有力的独立指标之一，已经成为取精前的常规检查指标。组织病理的类型常与局部精子生发灶的存在与否密切相关，从而影响srr。okada等、ghalayini等报道，md-tese在唯支持细胞综合征(scos)患者中srr为22.5%～41%，在精子成熟障碍为36.4%～75%。tsujimura等、ramasamy等报道，md-tese在精子生成过少的患者中srr为81%～100%。由此可见，组织病理对临床疗效有指导意义，不同组织病理的无精子症患者srr相差较大。国内部分研究表明，tesa中睾丸组织镜下未见精子者，病理学检查可能发现精子，并为再次睾丸取精提供参考。

　　血清fsh浓度是预测srr的指标之一，但其单独使用效果较差。fsh水平较高的无精子症患者的srr更低。有学者建议在取精前使用人工合成的fsh以提高srr。aydos等对108例noa患者进行了相关研究:实验组每周使用3次外源性fsh，持续3个月;对照组不做任何干预。随后用md-tese对两组进行取精，实验组和对照组的srr分别为64%和33%，差异显著(p<0.05)。tsujimura等报道，将fsh与其他预测指标联合使用的效果更好，故fsh是较好的联合指标之一。其他指标中，抑制素b与fsh相似，是一个较好的联合指标，但应用广泛性不及fsh。klinefelter综合征患者的srr高于其他noa患者，通常建议采用md-tese获取精子。ramasamy等研究发现，klinefelter综合征患者取精成功率与血清fsh、lh或睾丸体积的关系不大。azf基因缺失类型对取精效果也有重要影响。azfc比azfa和azfb微缺失的取精成功率更高，azfa或azfb区微缺失患者不建议行md-tese。年龄的增加可能是srr下降的重要因素之一，但相关的研究资料有限，且不同学者划分的年龄分界值相差较大。研究发现睾丸体积与srr并无明显联系，而有报道隐睾患者的srr较高，但相关研究数据较少，目前并不能作为预测srr的理想指标。精索静脉曲张的预测效果存有争议，大部分学者将其作为较好的预测指标。

　　3、术后并发症

　　常见的取精术后并发症有术后的疼痛、感染、血运阻断、血肿、睾丸纤维化、睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等。md-tese采用显微外科，其术后并发症如血肿和纤维化等的发生率要低于传统的开放性睾丸活检术，但也有部分报道两者的临床并发症发生率相差并不大。andersson等认为睾丸萎缩的可能原因是患者术后睾丸间质细胞功能受损，导致血清总睾酮水平降低，而黄体生成素和雌激素的水平更高。ramasamy等报道，总睾酮水平在术后12个月左右将恢复至原来水平。虽然睾丸取精存在许多并发症，但临床研究发现，大多数的并发症都是在患者可承受范围内，且并未对患者的生活造成过大影响。随着显微外科及取精术式的不断改进，并发症的发生率以及严重程度有望进一步降低。

　　4、总结

　　虽然关于md-tese取精效果的数据有不一致性，但现有文献趋向于认为md-tese的srr更高，损伤性更小，并发症的发生率更低。md-tese在noa尤其是在精子生成过少(如scos)的取精效果较好，而对于精子成熟障碍的患者则不佳。md-tese的研究仅有十几年的历史，相关术语定义还不统一，预测指标等的分界值也较模糊，造成了不同医学中心的相关研究结果相差较大。此外，md-tese的耗时多、操作复杂、耗费大等问题不仅是对医院人员调配和医生学习新技术能力的考验，也给患者带来较大的经济负担。

　　国内对md-tese的研究起步较晚，但近几年关于srr和术前预测指标的研究逐渐增多。由于md-tese的优点多且临床应用价值高，值得我们继续探索研究，而明确预测指标、改良手术方法以及提高srr将会成为下一步研究的重点。