踝关节骨折2年后肿胀疼痛是怎么回事 应如何治疗

一、踝关节骨折2年后肿胀疼痛的原因

　　很有可能是发生了，踝关节的创伤性关节炎，也就是关节面不平整或者软骨有增生形成的，通过磁共振的检查能够明确诊断，目前的话，最好的治疗是通过关节镜手术治疗。

　　（1）关节清理术适用于关节内有游离体边缘骨刺比较明显，但关节负重面尚比较完整的病例。

　　（2）截骨术适用于明显的膝内、外翻和骨折明显成角畸形愈合者，通过截骨可以减少骨内压力，矫正重力线，并使比较完整的关节面承担更多的体重负荷。

　　（3）闭孔神经切除术适用于髋关节疼痛，但关节面破坏较少者，因髋关节受闭孔神经、股神经和坐骨神经三重支配，而内收肌受闭孔神经和股神经的双重支配，所以切除闭孔神经不会使髋关节完全失去神经的控制，内收肌也不致全部瘫痪，并能使关节疼痛有明显改善。

　　（4）关节融合术适用于单发的下肢负重关节，关节破坏严重而又比较年轻需要从事行走或站立工作的患者。

　　（5）关节成形术适用于疼痛严重，关节破坏严重的老年人，人工关节置换术效果比较可靠，如髋关节中心性脱位可致髋臼底部骨折或股骨头软骨骨折，破坏了髋关节的完整性，愈合后形成创伤性关节炎，或外伤性股骨头缺血性坏死，若不采用全髋关节置换术，必将引起关节疼痛和功能障碍。

二、踝关节骨折的治疗办法

　　1、非手术治疗

　　适用于没有移位的骨折。可采用石膏或支具固定4～6周，并开始康复计划。

　　踝关节骨折非手术治疗康复计划

　　1期（0～4周）

　　1、主动活动足趾。

　　2、股四头肌收缩练习。每组20次，休息1分钟后，开始第2组，持续2～4组，直到感觉疲劳为止。每天2～3次。还可行直腿抬高练习，向上直腿抬高，使股四头肌收缩。向内、外的抬腿，使内收肌和外展肌得到锻炼。每组20次，休息1分钟后，开始第2组，持续2～4组，每天2～3次。

　　3、患肢免负重拄拐行走。

　　4、膝关节伸屈练习。每次5～20分钟，每天1～2次。

　　2期（4～6周）

　　1、根据病情，4周练习活动时，可取下石膏，其他时间仍需石膏固定。

　　2、使用温水泡脚。

　　3、轻柔的练习踝关节内、外翻和旋转活动。每次10～15分钟，每天2～3次。

　　4、根据患者疼痛和肿胀程度，逐渐加大踝关节活动。

　　3期（6～8周）

　　1、踝关节负重。

　　2、抗助力踝关节活动练习，如抗助力背伸、跖屈、内外翻。每组动作30次，休息30秒后开始第二组，连续2～4组，每日2～3次。

　　3、踝关节和下肢肌力练习，半蹲练习、提踵练习、上下台阶练习

　　4、保护下完全下蹲，充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度。每次3～5分钟，每日2～3次。

　　4期（12周）

　　1、行走练习。由慢到快

　　2、可逐渐参加各种活动

　　2、手术治疗

　　适用于移位骨折。治疗的目的是恢复正常的解剖结构并在骨折愈合过程中维持骨折的复位，尽可能早的开始功能活动，恢复踝关节功能。骨折复位后，内踝多使用螺钉或张力带钢丝固定，外踝多是用钢板、螺钉固定。如果踝关节骨折合并下胫腓关节分离。固定骨折后，对于仍有下胫腓关节的不稳定，需要行下胫腓的固定手术后开始康复计划。

三、踝关节骨折的表现

　　骨折发生的原因分为内翻、外翻、外旋及垂直压缩，

　　(1)内翻骨折：

　　Ⅰ度：外踝骨折或外侧韧带损伤。

　　Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加内踝骨折 内侧半脱位(双踝)。

　　Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。

　　(2)外翻骨折：

　　Ⅰ度：内踝骨折或内侧韧带损伤。

　　Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加外踝骨折，或下胫腓韧带断裂，下胫腓分离或腓骨下端骨折，内侧半脱位(双踝)。

　　Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。

　　(3)外旋骨折：

　　Ⅰ度：外踝斜形或螺旋形骨折

　　Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加内踝撕脱骨折(双踝)。

　　Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝骨折(3踝)。

　　(4)垂直压缩型骨折：足跟着地，足背屈致胫骨前缘骨折，距骨前脱位，或胫骨及两踝粉碎骨折。

　　Danis-Weber分类 根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，将踝关节骨折分为A、B、C 3型 腓骨骨折位置越高，胫腓韧带损伤越重，

　　踝穴不稳的危险性越大

　　A型：腓骨骨折线在踝关节平面以下 多为横行撕脱性骨折，亦有仅撕脱外侧副韧带者，内踝无骨折，胫骨后缘及下胫腓韧带联合多半完整无损

　　B型：正位于下胫腓韧带联合水平的腓骨骨折，可伴有内踝撕脱骨折或三角韧带损伤；胫骨后缘可以完整或显示由后胫腓韧带撕脱的三角骨块

　　C型：腓骨骨折在下胫腓韧带联合与腓骨头间的任何部位，内踝有撕脱骨折或三角韧带损伤；胫骨下端后外侧有骨折块；下胫腓韧带联合多为撕裂 此型是外旋应力和某种冲击暴力的合并作用。Weber认为踝关节有一处以上的骨折或韧带损伤即是手术适应证。

　　Lauge-Hansen分类 Lauge-Hansen通过尸体解剖和临床实践研究，将踝关节骨折分为5类。这种分类可反映出受伤时足的姿势、外力的方向、韧带损伤与骨折间的关联，并同时能阐明骨折的严重程度，对指导手法整复，大有裨益，但较复杂

　　(1)旋前外展型：又称之谓P-A型(pronation-abduction type) 发生机制为当足部处于旋前位时遭受外展暴力所致 分为以下3度。

　　Ⅰ度：引起内踝骨折或内侧三角韧带撕裂伤。

　　Ⅱ度：在前者基础上，因外力持续作用而引起下胫腓前韧带(或下胫腓其他韧带)损伤，或后踝撕脱骨折。

　　Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上外踝骨折，此系外力持续作用所致。

　　(2)旋后内收型：又称为S-A型(supination-adduction type)。此型的损伤机制主要因为足部在旋后位时突然遭受内收的暴力所致，一般分为以下2度。

　　Ⅰ度：外踝骨折(少见)，或外侧副韧带断裂(多见)。

　　Ⅱ度：Ⅰ度损伤加内踝骨折。

　　(3)旋前外旋型：又称P-E-R型(pronation-external rotation type)，系足部处于旋前位再加外旋暴力所致；一般分为4度。

　　Ⅰ度：内踝骨折或三角韧带撕裂。

　　Ⅱ度：第Ⅰ度加下胫腓韧带及骨间韧带断裂。

　　Ⅲ度：第Ⅱ度加骨间膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方6～8cm处)。

　　Ⅳ度：第Ⅲ度加后踝撕脱骨折。

　　(4)旋后外旋型：简称S-E-R型(supination-external rotation type)，系足处于旋后位受外旋暴力所致，临床上多见。

　　(5)垂直压缩型 由高处落下所引起的踝部压缩性骨折 一般分为：单纯垂直压缩型与复合外力压缩型两类。

　　①单纯垂直压缩型：又可分为：

　　A.背伸型：引起胫骨前下缘骨折。

　　B.跖屈型：常引起胫骨后下缘骨折，以及胫骨远端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下端骨折

　　②复合垂直压缩型：多因旋转、内收、外展等暴力相结合而引起压缩骨折的同时，内外踝等处亦伴有不同类型之骨折。

四、踝关节骨折的检查方式

　　1、常规X线摄片 一般情况下，踝关节正侧位X线片，即可得到正确的诊断和分类分型。摄正位片时，应将小腿内旋20° 使通过踝关节的轴线与X线平行。在此踝关节正位片上，正常踝关节可见：

　　(1)踝关节间隙平行，间距相等。

　　(2)踝关节的“Shenton”线光滑无阶梯状。所谓“Shenton”线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起，成一连续弧形连线。腓骨上小突起，正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。

　　(3)距骨外侧关节面的远端与腓骨远端隐窝(腓骨肌腱所在处)也连续成一弧线

　　踝关节骨折时，小腿20°内旋正位X线片可见：

　　①踝关节面不平行，间距不等。

　　②上述“Shenton”线发生阶梯改变，不相衔接。

　　③距骨外侧关节面的远端与腓骨隐窝不成连续弧线。

　　2、电子计算机断层扫描(CT) CT能分辨出普通X线片上不易察觉的踝关节冠状、矢状骨折线及某些微小骨折。必要时可考虑选择。

　　3、特殊检查 有必要时麻醉后在应力下摄片 根据需要在内翻 外翻、背屈、跖屈应力下摄踝关节正位 侧位片，在旋前-外旋型骨折 可发生高位腓骨骨折，勿忘检查 若有可能，务必摄片确诊。