2018-07-19 10:08 来源:网友分享
1、新生儿和婴儿期的表现
(1)关节活动障碍患肢常呈屈曲状,活动较健侧差,蹬踩力量位于另一侧。髋关节外展受限。
(2)患肢短缩患侧股骨头向后上方脱位,常见相应的下肢短缩。
(3)皮纹及会阴部的变化臀部及大腿内侧皮肤皱褶不对称,患侧皮纹较健侧深陷,数目增加。女婴大阴唇不对称,会阴部加宽。
2、幼儿期的表现
(1)跛行步态跛行常是小儿就诊时家长的惟一主诉。一侧脱位时表现为跛行;双侧脱位时则表现为“鸭步”,患儿臀部明显后突,腰前凸增大。
(2)患肢短缩畸形除短缩外,同时有内收畸形。
3、分类
(1)根据股骨头与髋臼的关系分类一般可将其分为以下3种类型。①先天性发育不良股骨头仅略向外移,Shenton线基本正常,但CE角可减小,髋臼变浅,Dunn称此为先天性髋关节脱位Ⅰ级。②先天性半脱位股骨头向外上方移位,但仍与髋臼的外侧部分形成关节,Shenton线不连续,CE角小于20°,髋臼变浅,属Dunn分类Ⅱ级。③先天性完全脱位股骨头完全在真性髋臼以外,与髂骨的外侧面形成关节,逐渐形成假髋臼,原关节囊则嵌夹于股骨头与髂骨之间,属Dunn分类Ⅲ级。
(2)根据脱位的程度分类分为以下4度:①Ⅰ度脱位股骨头骺核位于Y线以下、髋臼外上缘垂线之外。②Ⅱ度脱位股骨头骺核位于Y线与Y线的臼上缘平行线之间。③Ⅲ度脱位股骨头骺核位于臼上缘平行线高度。④Ⅳ度脱位股骨头骺核位于臼上缘平行线以上,并有假臼形成。
(一)站立前期
“弹进”及“弹出”试验
(1)弹进试验:新生儿仰卧位,助手固定骨盆。检查者一手拇指置于股内侧上段正对大转子处,其余指置于股骨大转子外侧。另一手将同侧髋、膝关节各屈90°,并逐步外展,同时置于大转子外侧的四指将大转子向前、内侧推压,此时可听到或感到一“弹跳”,这是脱位的股骨头通过杠杆作用滑入髋臼而产生。即为阳性,就可诊断先天性髋关节脱位。因新生儿哭闹、乱动或内收肌挛缩时,该体征可能变化为阴性,但并不能排除脱位的存在。
(2)“弹出”试验:在上述的体位,使髋关节逐步内收,检查者用拇指向外、后推压,若股骨头自髋臼脱出,可听到或感到一“弹跳”。当解除推压力时,股骨头可滑回髋臼内,亦可出现“弹跳”,即为阳性。阳性结果表示有可能脱位,目前还未脱位,应诊断为不稳定髋。
上述方法不适用3个月以上的婴幼儿,因有可能造成损害。
B超检查。可早期发现新生儿先天性髋关节脱位。是一种有用而又无损伤的方法,进行普查时可用此法最为方便有效。
X线检查。对疑有先天性髋关节脱位的患者,应在出生后3个月以上(在此之前髋臼大部分还是软骨)拍双侧髋关节的骨盆正位片。X线片上可发现髋臼发育不良,板半脱位或脱位。拍摄X线片时,应加性腺防护板。
髋臼角测定:髋关节的发育状况常用髋臼角的倾斜度来测定。通过双侧髋臼软骨(亦称Y形软骨)中心点连一直线并加以延长,称Y线。再从Y线软骨中心点向骨性髋臼顶部外侧上缘最突出点连一条线,此线称C线。C线与Y线的夹角即为髋臼角或叫做髋臼系数。正常新生儿为30°-40°,1岁23°-28°,3岁20°-25°。大于此范围者表示髋臼发育不全,说明此髋臼窝较浅,即使股骨头的骨化中心在髋臼内,以后仍有可能发生脱位。
股骨头的位置及关节四区划分法。股骨颈与闭孔连线测量法:正常情况下,闭孔上缘和股骨颈内侧缘可连成弧形曲线。当髋关节脱位后此线不能连成完整的弧线,关节四区划分法:由髋臼外上缘向Y线作一垂直线,将髋臼分为四个区。正常情况下,股骨头的骨化中心在内下区内。如不在此区内,依程度不同可分为半脱位或脱位。
h-f测量法:新生儿和婴儿时股骨头骨骺未出现,此时可用测量h和f的方法来观察。h为股骨颈部上端外侧与Y线的垂直距离。f为股骨颈上端内侧处(A点)向Y线引一平行线,此线向内侧与坐骨支的相交点为B点。A和B之间距离为f。当脱臼时,h变小,f增大。
(3)股骨头骨化中心较健侧小。因发育受到影响所致。
(4)患侧股骨颈前倾角大,正位X线片上股骨颈越短、粗,则前倾角越大。
(二)脱位期
单足站立试验呈阳性:在正常情况,用单足站立时,臀中、小肌收缩,对侧骨盆抬起,才能保持身体平衡。如果站立侧患有先天性髋关节脱位时,因臀中、小肌肉松弛,对侧骨盆不但不能抬起,反而下降。X线拍片检查可明确脱位性质和程度。
1、保守治疗
保守疗法的理论基础是Harris定律,即头臼同心是髋关节发育的基本条件。为了实现复位后髋关节的稳定必须具备以下条件:①选择一个维持髋关节稳定的姿势,传统的蛙式位是最理想的姿势,但不利于股骨头的血液供应。②根据患者的不同年龄选择支具、夹板或石膏固定,要求稳定、舒适、方便、便于尿便管理,最好能使髋关节保持适当活动。③选择髋关节发育的最适宜的年龄,年龄越小越好,一般以3岁以下为宜。④头臼比例应相称,如比例失调,则不能维持髋关节的稳定,甚至治疗失败。⑤复位维持一定的时间,使关节囊回缩至接近正常,去掉固定后可不再脱位。通常需3~6个月的时间,患者年龄越小,固定时间相应越短。
2、手术治疗
(1)Salter骨盆截骨术Salter手术除了使股骨头复位之外,主要是使异常的髋臼方向变为正常的生理方向,相对增加了髋臼深度,使股骨头与髋臼达到同心。年龄在1~6岁的髋关节脱位者,包括手法复位失败者可采用此术。
(2)Pemberton髋臼成形术是通过髋臼上缘上1~1.5cm平行髋臼顶斜坡进行截骨,将髋臼端撬起向下,改变髋臼顶的倾斜度,使髋臼充分包容股骨头,使髋臼达到正常形态。年龄超过7岁,或6岁以下髋臼系数超过46°者可选用本术式。
(3)股骨旋转截骨术及股骨短缩截骨术股骨旋转截骨术适用于前倾角在45°~60°以上者,应与上述手术同时进行。一般于小转子下截骨,通常用线锯,截骨后近截骨端内旋或远截骨端外旋,用4孔钢板固定,但要注意矫正不要过度。股骨短缩截骨术适于年龄偏大,Ⅲ度脱位,特别是术前牵引未到位者,亦在小转子下截骨,短缩2厘米左右,也可同时矫正前倾过大,然后也用4孔钢板固定。
1、股骨头缺血性坏死,此系医源性并发症,主要是机械性压力致动脉缺血所致。Salter提出5条诊断标准:
(1)复位后1年,股骨头骨骺核仍不出现。
(2)复位后1年,现存骨骺核生长停滞。
(3)复位后1年,股骨颈部变宽。
(4)股骨头变扁,密度增加或出现碎裂现象。
(5)股骨头残余畸形,包括头变扁变大、扁平髋、髋内翻、股骨颈短宽等。
2、术后再脱位,术后再脱位虽然发病率不高,但一旦发生,预后不良,可发生股骨头坏死和关节僵硬,应尽力预防。其产生的原因主要是关节囊紧缩不理想,这是最常见的原因;其次为前倾角过大而未给予矫正;还有头、臼不对称,处理不好等原因。应加强预防,一旦发生,应及早手术处理。
3、髋关节运动受限或僵硬,此并发症较为常见,患者年龄越大,发生率越高,脱位股骨头位置越高,髋关节周围挛缩越重,若未行矫正,极易发生髋关节运动受限或僵硬,特别是术后应用髋人字石膏固定者更易发生,应加强术后的早期关节功能锻炼,采取髋关节外展石膏支架固定,术后1周应坐起练习活动。也可不用石膏固定,术后采用持续性被动活动(CPM)进行关节功能锻炼。