胫腓骨骨折的病因 有哪些临床表现

一、胫腓骨骨折是怎么引起的

　　外因主要由于外来暴力作用所致。形成有直接和间接暴力等形式。间接暴力：骨折发生在远离暴力接触的部位，即暴力通过传导、杠杆或扭转力量在着力点的远方折断

　　直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血循不良而发生继发性坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎。间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。

　　间接或直接暴力，均可造成两骨折断端重迭、成角或旋转畸形，直接暴力造成者多为胫腓双骨折，间接暴力可造成单一胫骨或腓骨骨折。前者多为横骨折、短斜骨折或粉碎性骨折，骨折缘多在同一平面上，且开放性较多。后者则易造成螺旋形、斜形或粉碎性骨折，骨折缘常不在同一水平缘上，多为闭合性，多见于运动伤或跌落伤。

　　儿童车轮扭转伤致胫腓骨骨折漏诊原因分析

　　（1）儿童患肢伸入车轮扭转伤是通过间接暴力所致造成胫腓骨中下段骨折。因胫腓骨中下1/3是三棱形和四方形骨干移行部，此轴细弱为骨折好发部位。儿童在坐车的过程中，其下肢不慎伸入正在转动的车轮内，导致而身体不能随之移动，胫腓骨受到牵拉和向内弯曲，超过胫骨所能承受的负荷，造成骨折。

　　（2）造成踝部伸入车轮内随转速传导暴力致胫腓骨中下段骨折也符合其致伤的外力作用点和发生损伤的部位不在一起的间接暴力骨折的理论根据。

　　（3）对自行车车轮轧伤致胫腓骨中下段骨折漏诊病例的原因进行分析，认为主要是临床忽略了全面检查，往往被局部症状，如外表皮肤碾挫伤、出血、肿胀等所掩盖。特别是检查一个不合作的受伤儿童，没有抓住特点，找到其相应较隐蔽的骨折部位压痛点。患儿又不能得到正确提供敏锐的难以忍受的骨折部位，导致X线检查漏摄，部位错摄、少摄、造成漏诊。应值得提出的是因为胫骨干下1/3外侧穿入有营养血管，如果此处骨折伤及营养血管，漏诊时间长者或病情重者，导致的不良后果将引发不必要的医疗纠纷和医疗赔偿，给医院的信誉和经济带来一定的损失。

二、胫腓骨骨折的症状表现

　　主要症状是疼痛。单纯腓骨骨折有时局部压痛并不重，易被误诊为软组织损伤。而胫骨骨折的局部压痛常常很明显，不易误诊，通过压痛部位能确定骨折部位。在活动小腿时疼痛加重，在非稳定型骨折活动小腿时疼痛更为显著。单纯腓骨骨折时，小腿的持重功能有时仍然存在；而在胫骨骨折，即使是无移位的稳定型骨折，其持重功能也已丧失。体征中最明显的是畸形，常常是成角、侧方移位、短缩和旋转畸形监存。在较轻型的损伤，有时只有外旋和内外成角畸形。因为骨折端的出血和组织反应，局部肿胀非常明显。因直接暴力致伤的开放骨折，皮肤及软组织损伤非常明显，常常伴有组织挫灭和皮肤缺损。而由胫骨骨折端自内而外刺破皮肤造成的开放骨折其伤口常常很小，污染不重，因此它的预后要比一般的开放骨折好，但不能忽视通过小伤口发生继发感染的可能性。活动胫骨能产生剧痛，有助於胫腓骨骨折的诊断，但会增加软组织损伤和畸形。因此有可疑时应摄x线片予以证实或排除。

　　胫腓骨骨折的直接合并神经损伤很少见，只是腓骨颈骨折容易合并腓总神经损伤。但是，每个胫腓骨骨折的病人必须要记录踝关节背伸跖屈，足趾的背伸和足跖屈以及足的皮肤感觉等神经系统的情况，以备晚期了解是否发生石膏压迫腓总神经的情况，以及有无前筋膜间隔区综合征发生的征兆。

　　胫腓骨骨干骨折直接合并血管损伤的可能性也很少。但是胫骨上端骨折发生血管损伤可能性较大，胫前动脉在该处穿过骨间膜，骨折时容易拉伤，或被附近的骨折块压迫。另一处容易损伤血管的部位是胫骨下端的骨折，无论什么部位的胫腓骨骨折的病人，必须检查足背动脉和胫后动脉有无搏动，此外还要检查其他有关血运的体征，如毛细血管的充盈、肌肉的收缩力、皮肤感觉及疼痛的类型等，并作详细的记载。

　　软组织损伤的情况要仔细地估计。有无开放伤口的存在，有无潜在的皮肤坏死区的存在，在预后估计上均有重要的意义。捻挫伤对皮肤及软组织均会造成严重的影响，有时软组织和皮肤损伤的真正范围要经过很多天才能估计出来。对深层的肌肉、肌腱的损伤不常见，只是在胫骨下1／4的开放性骨折时偶有发生。

三、胫腓骨骨折物理诊断

　　胫骨位置表浅，局部症状明显，加上X线检查，诊断并不困难。但应注意骨折的合并症，仔细检查软组织损伤程度，及时发现症状，及时处理。

　　x线检查在胫腓骨骨折中用于诊断、估计骨折愈合的程度、发现骨折的并发症及、做必要的鉴别诊断。

　　在临床上，一旦怀疑有胫腓骨骨折，就要拍摄小腿正侧位的X线片，照片质量要求较高，除了能发现明显骨折外，对怀疑的线状裂纹也要确定，因为线状骨折也影响愈后和治疗，如行内固定，其稳定性要把线状骨折的因素考虑在内。

　　在晚期估计其愈合的程度时，有时要拍摄透过骨折端的斜位片。复位后的x线片最好包括膝、踝两个关节，以确定这两个关节轴线在平行的位置，防止晚期因膝、踝关节面的不平行而造成的并发症。原则上拍小腿x线片时要包括胫腓骨的全长。以防止低位胫骨骨折，合并有高位的腓骨骨折发生漏诊。

　　在骨的x线描述上，首先确定骨折的部位，在上l／3、中l／3或下1／3。再确定骨折类型是横断、斜行或螺旋型骨折，骨折有无粉碎，以及是否多段。侧方移位严重则愈合很难。×线片上不易确定上下骨折段的旋转移位，要从临床上来判断和纠正。

四、胫腓骨骨折要怎样治疗

　　胫腓骨骨折易发生延迟愈合或不愈合。尤其不稳定性骨折极易移位。局部外固定往往失败。

　　在外伤性胫腓骨骨折中，因其多为重大暴力引起的损伤，并常同时合并其他部位损伤及内脏器官损伤；胫腓骨骨折合并血管损伤后,肌肉丰富的小腿肌群组织极易受累，因为骨骼肌对缺血较为敏感，通常认为肢体肌肉组织在缺血6～8小时后就可以发生变性、坏死；严重的软组织损伤和术后伤口感染所致的脓毒血症亦大大增加了截肢的危险性。

　　治疗

　　本病的治疗主要有以下几个方面：

　　1.手法复位和外固定

　　麻醉后，两个助手分别在膝部和踝部做对抗牵引，术者两手在骨折端根据透视下移位的方向，推压挤捏骨断端整复，复位后可用小夹板或长腿石膏固定。

　　2.骨牵引

　　如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折因骨断端很不稳定，复位后不易维持良好对位以及骨折部有伤口，皮肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续牵引。

　　3.骨外穿针固定法。

　　4.切开复位内固定。