骨盆骨折的症状 骨盆骨折的表现

一、骨盆骨折的概述

　　1、骨盆骨折是一种常见骨折，其发病率较高。骨盆骨折占全部骨骼损伤的近3%。成年人骨盆骨折致伤原因主要包括：机动车碰撞占57%，行人被车辆撞伤占18%，摩托车碰撞占9%，高处坠落伤占9%，挤压伤占5%。青少年患者骨盆骨折发生率较低，大约在0.5%-7%，其最多见的原因是机动车辆事故、行人被车辆撞伤以及高处坠落伤。随着社会发展，交通事故和工伤等意外伤害的增加，高能量损伤致骨盆骨折发生率显著增高，其中不稳定骨盆骨折约占7%-20%，严重威胁患者生命。骨盆骨折患者死亡率在5%-30%之间。

　　2 、Mucha报道血流动力学稳定患者死亡率为3.4%，而血流动力学不稳患者死亡率为42% 。Yasumura等报道，伴有血流动力学不稳的骨盆骨折患者死亡率在8.8%-35.5%之间，其主要原因是出血和并发症;Heetveld报道伴有血流动力学不稳的闭合骨盆骨折患者死亡率近27%，而开放骨折患者死亡率近55%。国内报道近年来其死亡率呈上升趋势：王亦璁等于2001年报道其死亡率高达5%-20%，尤其是不稳定骨盆骨折合并休克患者死亡率更高;赵定麟等于2004年报告骨盆骨折死亡率高达10%-30%。骨盆骨折的治疗尤其是伴有血流动力学不稳定的骨盆骨折患者急诊救治一直是骨科医师关注的重点与难点。

二、骨盆骨折的病因

　　1、抢救措施不得力

　　(1) 原因分析：抢救步骤杂乱无章，输血输液速度太慢，未迅速处理并发伤，骨折未及时复位固定。

　　(2) 防治措施：

　　① 骨盆骨折合并大出血是一种严重创伤，抢救若手忙脚乱，抢救步骤杂乱无章，可能丧失抢救有效时机而死亡。为使抢救工作有条不紊，按照McMur .ray所提出A-F方案来抢救骨盆骨折危重病人，容易抓住“救命第一”这个中心主题依次开展有序高效的全面抢救工作。 a.呼吸道的处理; b.输血输液补充血容量; c.中枢神经系统损伤的处理; d.消化系统损伤的处理; e.泌尿系统损伤的处理;f骨折的处理。

　　② 骨盆骨折合并大出血是出血性休克的根本原因，也是骨盆骨折高死亡率的主要原因。为提高输血输液速度，应至少建立两条静脉通道。大量输血输液时应密切观察尿量及尿比重的变化，有条件应测量中心静脉压，以作为输液数量的依据。

　　③ 骨盆骨折病情稳定或经抢救后病情趋向稳定时，对并发伤如膀胱尿道损伤、直肠损伤、神经损伤及女性的阴道损伤等，应抓紧时间处理。

　　④ 骨折及时复位固定可减少损伤和出血、避免内脏器官或血管神经等的进一步损伤。

　　2、探查腹膜后血肿导致休克甚至死亡

　　(1) 原因分析：为了制止出血，盲目打开后腹膜，企图找到活动性出血点，结扎髂内动脉，但往往出血更为严重，手术台上可发生严重休克甚至危及生命。因为往往为多个血管出血和渗血，打开腹膜后压力减小，出血渗血更严重。在血肿中很难找到髂内动脉和出血点，而只能用纱布填塞，终止手术。

　　(2) 防治措施：腹膜后血肿出血无需手术探查止血，可经动脉造影(DSA)寻找出丑点并予以栓塞止血，或经非手术治疗，待血肿内压增高自行压迫止血。

　　3、应用骨盆兜带悬吊牵引后骨折移位加重

　　(1) 原因分析：“翻书样”损伤应用骨盆兜带悬吊牵引时，应用不当，骨盆兜只起到悬吊作用，而没有起到兜(侧方挤压)的作用，反而引起骨折移位加重。适应证选择不当，“闭书样”损伤应用骨盆兜带悬吊牵引。

　　(2) 防治措施：“翻书样”损伤应用骨盆兜带悬吊牵引时，应注意骨盆兜重要的是专侧方挤压)的作用，其次是悬吊作用。正确选择适应证，“闭书样”损伤禁忌应用骨孟带悬吊牵引。

　　4、复位失败、畸形愈合或不愈合

　　(1) 原因分析：

　　① 初始牵引重量小，牵引时间不足;骨盆束带悬吊时臀部未离开床：摄片不及时;过分依赖保守治疗，没有及时手术。

　　② 手术时因骨盆环移位较重，复位不良和缺乏有效固定，术后继续发生旋转、移位;内固定松动或断裂，使骨折移位。如果不及时补救将畸形愈合或不愈合。

　　(2) 防治措施：

　　① 初始牵引重量要足，及时摄片调整牵引重量;待骨折脱位稳定后，再撤除牵引;骨盆束带悬吊时臀部必须离开床面;全身情况稳定后，如果需要手术，即应马上手术治疗，以免延误。② 手术中争取解剖复位并进行有效、可靠的固定如果手术后发现内固定松动或断裂，骨折移位将影响功能者，可考虑再次手术复位固定。

　　5、骶髂关节脱位复位后再脱位

　　(1) 原因分析：骶髂关节的稳定完全依赖周围的韧带等软组织，骶髂关节脱位后韧带组织完全损伤，脱位复位后要等韧带组织修复后才能稳定。如果保守治疗时，太早减轻牵引重量或去除牵引，负重太早;手术治疗时，太早负重均可引起再脱位。

　　(2) 防治措施：骶髂关节脱位牵引时间必须超过8周，减轻牵引重量必须6周周后12周后可扶拐下地逐步负重活动;手术复位固定6周后，可扶拐下地不负重活动，8-12周后可扶拐下地逐步负重活动。如果发生再脱位，仍需手术或牵引治疗。

三、骨盆骨折的症状表现

1、腹膜后血肿

骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血。巨大肤膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查。

2、尿道或膀胱损伤

对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。

3、直肠损伤

除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎;如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。

4、神经损伤

多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，予后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好，一般一年内可望恢复。

四、骨盆骨折的诊断

　　1、骨盆骨折的临床特点

　　一般认为，根据病史、体格检查和骨盆正位X线片即可明确有无骨盆骨折。询问外伤史时应了解外力的性质、方向及外力大小以便于估计伤势轻重、判断骨折部位与骨折类型。骨盆环连续性未受损害的骨盆边缘骨折的主要表现是局部疼痛与压痛，骨盆挤压与分离试验阴性;而骨盆环单处骨折者的挤压与分离试验为阳性。骨盆环前后联合骨折或骨折脱位时则骨盆不稳定并多有骨盆变形疼痛也广泛在急诊室，初步诊断骨盆骨折的依据是，骨盆部有受暴力冲击或挤压的外伤史;有较广泛的局部疼痛或肿胀活动下肢时骨盆部疼痛加重，局部压痛显著，骨盆挤压与分离试验阳性不稳定型的骨盆骨折患者有下列表现：

　　(1) 下肢不等长或有明显的旋转畸形

　　(2) 两侧h的脐-髂前上棘间距不等。

　　(3) 耻骨联合间隙显著变宽或变形。

　　(4) 伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起。

　　(5) 骨盆有明显可见的变形。

　　对疑有骨盆骨折而血流动力学不稳定的患者，检查要轻柔，询问外伤史和视诊是最基本的。骨盆分离挤压及伸屈髋关节检查应尽量避免，以免加重出血和疼痛。

　　2、放射学检查

　　(1) 骨盆后前位X线片：X线平片检查一般可明确骨折部位骨折类型及其移位情况，亦常能提示可能发生鵻的并发症。全骨盆后前位X线片可显示骨盆全貌对疑有骨盆骨折者应常规拍摄全骨盆后前位X线片以防漏诊对骨盆后前位X线片上显示有骨盆环骨折者，为明确了解骨折移位情况还应再摄骨盆入口位和出口位片。

　　(2) 骨盆入口位片：患者仰卧，X射线从颅侧投向尾侧，与片盒成60°倾斜摄片本位片可显示耻骨段骨折移位;骨盆向内、向外旋转和向内移位的程度;骶髂关节向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管;同样可显示坐骨棘撕脱骨折。

　　(3) 骨盆出口位片 ：X线是从尾侧投向颅侧，与片盒成45°角本片可显示桶柄型损伤与耻骨体骨折，对确定半骨盆有无向上旋转移位是很有用的，在本片上同样可显示骶骨或髂骨骨折移位情况。

　　CT检查对骨盆骨折虽不属常规但它可在多个平面上清晰显示骶髂关节及其周围骨折或髋臼骨折的移位情况，因此凡涉及后环和髋臼的骨折应行CT检查骨盆三维重建CT或螺旋CT检查更能从整体显示骨盆损伤后的全貌，对指导骨折治疗颇有助益但应铭记对血流动力学鵻不稳定和多发伤患者，后前位全骨盆X线片是最基本和最重要鵻的放射学检查不要在拍摄特殊X线片上花费时间，更为重要的是尽快复苏。