肩袖损伤的病例 肩袖损伤是怎么引起的

一、肩袖损伤是怎么引起的

　　对肩袖损伤的病因有血运学说、退变学说、撞击学说及创伤学说四种主要论点。

　　1、退变学说

　　Yamanaka通过尸检标本研究所描述的肌腱退变的组织病理表现为：肩袖内细胞变形、坏死、钙盐沉积、纤维蛋白样增厚、玻璃样变性、部分肌纤维断裂，有原纤维形成和胶原波浪状形态消失，小动脉增殖，肌腱内软骨样细胞出现。肩袖止点（enthesis）退化的表现为潮线的复制和不规则，正常的四层结构（固有肌腱、潮线、矿化的纤维软骨和骨）不规则或消失，或出现肉芽样变。这些变化在40岁以下的成人中很少见，但随年龄增长呈加重的趋势。

　　Uhtoff等的研究表明了肌腱止点病变（enthesopcethy）的病理特点：肌纤维在止点处排列紊乱、断裂以及有骨赘形成。肱骨头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离——袖沟（sulcus）的退变程度与袖沟宽度成正比。肌腱止点变性降低了肌腱的张力，成为肩袖断裂的重要原因。

　　肌腱的退化变性、肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在老年患者中是常见病因。

　　2、血运学说

　　Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内，这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位。尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在，即滑囊面血供比关节面侧好，与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致。Brooks发现，冈下肌腱远端1。5cm内也存在乏血管区。但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱，因此除了血供因素外，应当还存在其他因素。

　　3、撞击学说

　　肩撞击征（impingementsyndromeoftheshoulder）的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方。NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征（outletimpingementsyndrome）和非出口部撞击征（non-outletimpingementsyndrome）。他认为95％的肩袖断裂是由于撞击征引起。冈上肌腱在肩峰与大结节之间通过，肱二头肌长头腱位于冈上肌深面，越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆。肩关节运动时，这两个肌腱在喙肩穹下往复移动。肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常，或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定，均可导致冈上肌腱、肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤。早期为滑囊病变，中晚期出现肌腱的退化和断裂。

　　但一些临床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关，而是单纯由于损伤或肌腱退化所致。此外，存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂。因此，肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因，但不是惟一的因素。

　　4、创伤

　　（1）概况：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受。劳动作业损伤、运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因。Neviaser等在40岁以上的患者中发现，凡发生盂肱关节前脱位者，若在复位之后患肩仍不能外展，则其肩袖损伤的发生率为100％，而腋神经损伤仅占7。8％。在老年中，未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂。任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折。创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤，后者在肩袖损伤中比前者更重要。日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂（microtear），这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂。这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。

　　（2）暴力作用形式：急性损伤常见的暴力作用形式有：

　　①上臂受暴力直接牵拉，致冈上肌腱损伤。

　　②上臂受外力作用突然极度内收，使冈上肌腱受到过度牵拉。

　　③腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤，使冈上肌腱受到相对牵拉，并在喙肩穹下受到冲击而致伤。

　　④来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力，使肩袖受到牵拉而发生损伤。

　　此外，较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等。

　　（3）退变因素。

　　综上所述，肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点。而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生。正如Neviaser强调指出的，4种因素在不同程度上造成了肩袖的退变过程，没有一种因素能单独导致肩袖的损伤，其中的关键性因素应依据具体情况分析得出。

二、肩袖损伤发病机制

　　肩袖损伤按损伤程度可分为挫伤、不完全断裂及完全断裂3类。

　　肩袖挫伤使肌腱充血、水肿乃至发生纤维变性，是一种可复性损伤。肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相应的损伤性炎性反应，滑囊有渗出性改变。肩袖肌腱纤维的部分断裂可发生于冈上肌腱的关节面侧（下面）或滑囊面侧（上面），以及肌腱内部。不完全性断裂未获妥善处理或未能修复时常发展为完全性断裂。完全性断裂是肌腱全层断裂，使盂肱关节与肩峰下滑囊发生贯通性的损伤。此种损伤多见于冈上肌腱，其次为肩胛下肌腱及小圆肌腱较少发生。冈上肌腱与肩胛下肌腱同时被累及者也不少见。

　　肌腱断裂后裂口方向与肌纤维方向垂直者，称为横形断裂；裂口方向与肌纤维方向一致者，称做纵形断裂。肩袖间隙的分裂也属于纵形断裂，是一种特殊的损伤类型。根据肌腱断裂的范围又可分为小型撕裂、大型撕裂与广泛撕裂3类。按Lyons的分类法：小型〈3cm；中型为3～4cm；大型为〈5cm〉5cm，并有2个肌腱被累及。作者的分类法是，小型断裂：单一肌腱断裂范围小于肌腱横径1/2；大型断裂：单一肌腱断裂长度大于肌腱横径的1/2；广泛断裂：范围累及2个或2个以上的肩袖肌腱，伴有肩袖组织的退缩和缺损。

　　一般认为，3周以内的损伤属于新鲜损伤，3周以上的属于陈旧性损伤。新鲜肌腱断裂断端不整齐，肌肉水肿，组织松脆，盂肱关节腔内有渗出。陈旧性断裂断端已形成瘢痕，光滑圆钝，比较坚硬，关节腔内有少量纤维素样渗出物，大结节近侧的关节面裸区被血管翳或肉芽组织覆盖。

三、肩袖损伤有哪些症状

一、临床表现

　　1、外伤史

　　急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。

　　2、疼痛与压痛

　　常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧，急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛，在肩部活动后或增加负荷后症状加重，被动外旋肩关节也使疼痛加重，夜间症状加重是常见的临床表现之一，压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。

　　3、功能障碍

　　肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限，外展与前举范围均小于45°，但被动活动范围无明显受限。

　　4、肌肉萎缩

　　病史超过3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌，冈上肌及冈下肌较常见。

　　5、关节继发性挛缩

　　病程超过3个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展，外旋及上举受限较明显。

　　二、特殊体征

　　1、肩坠落试验

　　被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。

　　2、撞击试验

　　向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。

　　3、疼痛弧征

　　患臂上举60°～120°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。

　　4、盂肱关节内摩擦音

　　即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。

四、肩袖损伤预防最重要

　　肩袖损伤在排球、体操、游泳运动员中多发；对于体育健身参加者来说，若肩部的运动负荷过重或动作过猛，也易发生。常见的易损伤动作有：抛接物体用力过猛，如棒球的投球；摔倒时用手撑地；单杠、吊环中的转肩；举重抓举时的突然背伸等。但常见原因是肌肉劳损，即长期、过度地使用肩关节又没有对肩袖肌肉正确的锻炼和拉伸。

　　肩袖损伤有着特殊的症状表现：反复发作或持续的肩关节疼痛；夜间疼痛加重，特别是不能向患侧边侧卧睡觉；肌肉力量减退，特别是试图举起上臂时；关节活动度可能受限。

　　在健身锻炼中，预防损伤比治疗更重要，下面三点尤其需要注意：

　　1、在开始正式运动前要做一下“热身”活动，即缓慢、有控制地做上臂旋转动作，可以帮助拉伸和锻炼肩袖肌肉，能有效预防肩袖损伤。

　　2、在运动中，运动者要关注自身，即有意识地“感受”自己的肩部反应；一旦有疼痛和其他不良感觉，即应引起注意以及停止运动，然后采取必要的保护措施或早期进行治疗。

　　3、运动尤其是在健身房的运动训练不要过度。例如，练完胸大肌和背阔肌后，就不宜再对肩部进行较大强度的训练。疲劳时运动更是大忌。