肌腱断裂的诊断鉴别 肌腱缝合术的术中注意事项

一、肌腱断裂的诊断鉴别

　　肌腱每一块骨骼肌都分成肌腹和肌腱两部分，肌腹由肌纤维构成，色红质软，有收缩能力，肌腱由致密结缔组织构成，色白较硬，没有收缩能力。肌腱把骨骼肌附着于骨骼。长肌的肌腱多呈圆索状，阔肌的肌腱阔而薄，呈膜状，又叫腱膜。肌腱断裂致密结缔组织断裂。

　　股四头肌肌腱断裂：伸膝装置由股四头肌、髌骨、髌腱构成。当股四头肌的突然的收缩力的峰值超出伸膝装置的某一薄弱部分的力学负荷极限时，将会导致伸膝装置的断裂，包括髌骨骨折。伸膝装置的断裂可以是不完全的断裂，即部分胶原纤维的微观撕裂，使伸膝装置的张力减小，长度增加。直接的切割伤也同样可以造成股四头肌或髌腱的断裂。

　　诊断：有外伤史，局部肿胀、疼痛 、伸膝障碍、X线检查显示断裂阴影，即可诊断。

　　如果发生肌腱断裂，患者需要及时就医，以免病情更严重。

二、肌腱缝合术的术前准备

　　肌腱断裂和缺损是常见病，多由于损伤或病变所造成。为恢复肢体、指、趾的功能，断裂或缺损的肌腱均须及时采用肌腱缝合术修复。但几乎所有修复后的肌腱均与周围组织形成不同程度的粘连和关节活动障碍，这与局部的病理情况、手术操作技术、缝合材料、术后处理是否正确等有密切关系，必须予以重视。

　　1. 肢体和病区的水肿、炎症，即使是轻度的，也应积极治疗，使之完全消退2～3个月后手术。

　　2. 局部的较大和较硬的瘢痕应先切除与皮瓣修复，保症肌腱周围有良好的血运和柔软的疏松组织床。

　　3. 在肌腱缝合前，对其支配活动的关节僵硬应先治疗，给予理疗和主、被动锻炼，使之恢复有较大的活动度，才能手术和收到肌腱缝合的效果。

　　4. 缝合材料要选择反应小、拉力大、表面光滑的品种。一般以0.25～0.30mm直径的软性不锈钢丝为最佳，多用于抽出钢丝缝合。受力不大或直径细的肌腱可用尼隆单丝缝合。细丝线缝合有一定程度的组织反应，多用于Bunnell埋藏缝合，但丝线必须能承受1～1.5kg的拉力。

　　5. 准备细长的直圆针作缝合肌腱用。

三、肌腱缝合术的手术步骤

　　Bunnell埋藏缝合法（∞字缝合）

　　适用于肌腱两断端直径相仿者。

　　1. 体位、切口

　　根据缝合肌腱的部位选择，要求肢体安放稳定，宜于手术显露。切口宜稍长些。

　　2. 肌腱近断端缝合

　　先用止血钳夹住肌腱断端拉紧。取30cm长丝线一条，两头穿细长直针。在距断端1.5cm处横贯肌腱进针，抽出使两侧线等长，然后紧靠出针点旁侧进针，斜向断端交叉而对称地穿过肌腱，如此交叉进针2～3次，最后在止血钳近侧3mm处穿出。继之用利刀沿止血钳近侧大部切开肌腱，翻转止血钳以显露断面，同上法进针，自腱断面内两侧对称引出，切除肌腱残端，拉紧缝线。

　　3. 肌腱远断端缝合

　　同上法先用止血钳夹住断端，沿钳的内面大部切断肌腱，翻转止血钳，露出断面，调整肌腱轴线与近断端一致，在远断面选与近断面缝线点相对应的位置斜向交叉进针距断面3mm处引出，同样斜向交叉对称贯穿缝合2～3次，选一针横穿到另针近旁，最后将腱断端切下。

　　4. 拉紧缝线，对合肌腱

　　先拉住一根缝线，另一手扶住远断端肌腱，将缝线拉直，以消除腱内缝线的松弛。再拉另一根缝线同样收紧，使肌腱断面密切相接 ⑼。

　　5. 结扎缝线

　　将相邻穿出的两根线结扎，使线结陷入腱表面。线结是缝合的弱点，应该使之陷入腱内而受最低张力。

　　6. 缝合皮下及皮肤。

　　Bunnell钢丝抽出缝合法

　　主要用于张力较大的肌腱断裂的缝合。

　　3. 体位、切口

　　同Bunnell埋藏缝合法。

　　2. 肌腱近断端缝合

　　同Bunnell埋藏缝合法。惟在第一针横贯线转角处穿过一根15cm长的钢丝，对折拧旋数转，穿三角针从近旁皮肤引出，待肌腱愈合后用以抽出缝合肌腱的钢丝。

　　3. 肌腱远断端缝合

　　将肌腱近断面引出的钢丝，经远断面相应点沿腱的轴线平行穿过2cm，然后自腱的浅面两侧穿出。

　　4. 钮扣固定

　　将缝好肌腱的针线顺其缝合腱的方向从远端的皮肤上引出，穿过多层小纱布垫和钮扣的扣眼，拉紧钢丝，使近断端腱移向远端，断面密切对合，再将钮扣反向压紧，拧紧钢丝固定。用细丝线缝合腱膜数针。

　　5. 缝合

　　按层缝合皮下及皮肤。

　　双十字缝合法

　　此法操作简单，节省时间，多用于断肢、断手再植，或病情需要尽快结束手术时。

　　1. 体位、切口

　　同Bunnell埋藏缝合术。

　　2. 缝合肌腱

　　用丝线先在近端肌腱上距断面0.5～1cm左右处自浅面垂直贯穿缝合，将线越过断面，在远端肌腱等同距离处的侧面横位贯穿缝合；回至近端腱的侧面横穿缝合，再在远端腱的深面作垂直贯穿缝合，自浅面引出，2线在腱内呈十字。

　　3. 拉紧对合

　　逐步收紧丝线，使腱断面紧密对合，结扎丝线，线结陷入腱内。

　　4. 缝合

　　按层缝合

　　鱼口式缝合法

　　此法适用于肌腱两侧断端直径相差较大者。

　　1. 体位、切口

　　同Bunnell埋藏缝合法。

　　2. 腱断端修整

　　将粗腱断端作V形切除呈鱼口状，深0.5cm左右。在细腱断端缝扎一根牵引线。

　　3. 穿过肌腱

　　先用尖刃刀尖在粗腱V口底部中央斜刺由腱背侧穿出，用蚊钳夹住刀尖，随刀片退出而穿出V口，分开扩大形成隧道适能容纳细腱，然后，夹住细腱牵引线拉出隧道。在距隧道口近侧0.5cm处另作一隧道横贯粗腱，将细腱再自此拉过。

　　4. 缝合固定

　　将细腱拉紧到需要张力后在两隧道的中段各褥式缝合两针固定两腱，在粗腱外切除外露的细腱残端，塞入粗腱内，缝合腱膜一针，保持表面光滑。最后，将鱼口上下两片缝在细腱上。

　　5. 缝合

　　按层缝合皮下组织及皮肤。

四、肌腱缝合术的术中注意事项

　　1. 分离、钳夹、缝合肌腱时，应尽量注意无创技术。通过隧道的肌腱残端要埋入腱内，断端对合要紧密，缝线、线结均应陷入腱表面，尽量减少外露，以保持腱表面的光滑度和减少粘连。

　　2. 肌腱周围应有良好的血运和疏松柔软的组织包绕，不能与骨相贴。瘢痕应予全部切除，皮肤缺损要用全厚皮瓣修复，不可游离植皮。

　　3. ∞字缝合肌腱时，注意避免在交叉点穿过缝线而影响抽紧缝线。2根线应位于肌腱的各半，或同时2针交叉缝合图5 ⑴。

　　4. 肌腱两断端的缝线点必须相对应，还须注意轴向对合，避免旋转，才能保持腱吻合口的严密对位。断端进出针可用蚊钳先夹住断端，沿钳壁大部切断肌腱，旋转蚊钳以显露断面后即可从容操作；也可先切除残端，引出一针线，用左手牵引该线，用中指抵住肌腱固定，然后缝第2针图5 ⑵。

　　5. 伤口要彻底止血，这是防止肌腱粘连发生的重要措施，必要时也可置胶皮片引流，24～48小时后取出。