老年人慢性肾功能衰竭如何护理 怎么治疗老年人慢性肾功能衰竭

一、老年人慢性肾功能衰竭的饮食护理

　　老年人慢性肾功能衰竭护理

　　1.注意饮食的色、香、味，少量多餐，给予足够的维生素，限制含磷高的食物，忌进含钾高的食物。

　　2.密切观察病情和注意降压药、利尿剂的效果和副作用。避免使用抑制凝血的药物。

　　3.加强口腔护理、皮肤护理，配合透析疗法，做好相应的护理。

　　老年人慢性肾功能衰竭饮食宜忌

　　饮食适宜：1宜吃护肾的食物；2宜吃富含优质蛋白质的食物；3宜吃清淡容易消化的食物。

　　宜吃食物宜吃理由食用建议

　　冬瓜调节免疫功能，改善临床症状，具有保护肾功能的作用。民间有利用冬瓜皮、蚕豆和水熬煎，去渣饮水，可治肾病水肿和心脏病水肿之功效。冬瓜鲤鱼煮汤可治疗慢性肾炎。每天200-300克为宜。

　　牛奶牛奶富含有优质蛋白质营养物质，可以促进肠道对营养物质的吸收，可以补充慢性肾病引起的蛋白质丢失，有利于患者的恢复。每天300-500毫升为宜。

　　黄瓜黄瓜是属于膳食纤维类食物，容易被肠道粘膜的吸收，促进消化，增强食欲，增强免疫力，有利于患者的恢复。每天200-300克为宜。

　　饮食禁忌：1忌吃腥发的食物；如鲤鱼、鲢鱼、羊肉；2忌吃腌制的食物；如咸肉、咸蛋、咸鱼；3忌吃容易产气的食物；如红薯、洋葱、黄豆。

　　忌吃食物忌吃理由忌吃建议

　　鲢鱼鲢鱼是属于腥发的食物，容易导致人体免疫力下降，加重病情，不利于患者身体的恢复。宜吃清淡清凉的食物。

　　咸蛋咸蛋是属于腌制的食物，含有大量的盐分，食用后容易导致水钠储溜，导致肾脏疾病水肿加重，不利于恢复。宜吃低盐的食物。

　　洋葱洋葱是属于比较容易产气的食物，容易导致肠道蠕动减慢，肠道胀气，不利于患者的身体的恢复。宜吃不产气的食物。

二、老年人慢性肾功能衰竭的治疗

　　1.治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素

　　原发性慢性肾脏疾患本身虽然难于逆转，仍应尽力寻找和纠正某些使慢性肾衰加重的可逆因素，进行及时有效的治疗，使患者的肾功能得到改善。如纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，特别是水钠缺失;及时而有效地控制感染;解除尿路梗阻;治疗心力衰竭;停止肾毒性药物的使用等。

　　根据我们的临床工作经验，治疗慢性肾衰的原发病是治疗措施上的重要环节，尤其是狼疮性肾炎，即使已进入尿毒症期，仍有逆转的可能。因此，重视寻找和纠正尿毒症患者的可逆因素，具有十分重要的意义，其疗效远比对症和替代治疗显著。对于危重病人，可用透析疗法改善患者的一般状况，以创造条件，赢得时间来纠正可逆因素。

　　2.延缓慢性肾衰竭的发展应在慢肾衰的早期进行

　　(1)饮食治疗：

　　合适的饮食治疗方案，是治疗慢肾衰的重要措施，因为饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓肾单位的破坏速度。

　　①限制蛋白饮食：减少饮食中蛋白质含量以不产生负氮平衡为原则，能使血尿素氮(BUN)水平下降，尿毒症症状减轻，还有利于降低血磷和减轻酸中毒。因为摄入蛋白常伴有磷及其他无机酸离子的摄入。每天给予0.6g/kg的蛋白质尚可满足机体生理的基本需要，而不至于发生蛋白质营养不良。蛋白质摄入量，宜根据GFR作适当调整，GFR为10～20ml/min者，每天用0.6g/kg;大于20ml/min者，可加5g;小于5ml/min者，仅能每天用约20g。一般认为，GFR已降至50ml/min以下时，便必须进行适当的蛋白质限制。但其中60%以上的蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白质(即高生物价优质蛋白)，如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等，尽可能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。

　　②高热量摄入：摄入足量的碳水化合物和脂肪，以供给人体足够的热量，这样就能减少蛋白质为提供热量而分解，故高热量饮食可使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少体内蛋白质的消耗。热量每日约需125.6J/kg(30kcal/kg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加减。为了能摄入足够的热量，可多食用植物油和食糖。如觉饥饿，可食甜薯、芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉、淮山药粉、莲藕粉等。食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸。亦可给予片剂口服补充。

　　③其他：

　　A.钠的摄入：除有水肿、高血压和少尿者要限制食盐外，一般不宜加以严格限制。因为在GFR<10ml/min前，患者通常能排出多余的钠，但在钠缺乏时，却不能相应地减少钠的排泄。

　　B.钾的摄入：只要尿量每天超过1L，一般无需限制饮食中的钾。

　　C.给予低磷饮食，每天不超过600mg。

　　D.饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，应严格控制进水量。但对尿量>1000ml而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。

　　使用上述饮食治疗方案，大多数患者尿毒症症状可获得改善。对已开始透析的患者，应改为透析时的饮食疗法。

　　(2)必需氨基酸的应用：

　　如果GFR≤5ml/min，则要将每天蛋白质摄入量减至约20g，这虽可进一步降低血中含氮的代谢产物，惟由于摄入蛋白质太少，如超过3周，则会发生蛋白质营养不良症，必须加用必需氨基酸(EAA)或必需氨基酸及其α酮酸混合制剂，才可使尿毒症患者长期维持较好的营养状态。口服或静点必需氨基酸，成人每天9～23g，凡用本法忌食含非必需氨基酸丰富的氨基酸，并进食低量优质蛋白[0.3g/(kg?d)]。以促进机体利用尿素合成非必需氨基酸，继而与必需氨基酸合成人体蛋白质，从而达到降低尿素氮的目的。α酮酸在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白过程中，可以利用一部分尿素，故可减少血中的尿素氮水平，改善尿毒症症状。α酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物增多，但价格昂贵。EAA的适应证仅为肾衰竭患者。一般用量为每天0.1～0.2g/kg，分3次口服。

　　(3)控制全身性和(或)肾小球内高压力：

　　全身性高血压会促使肾小球硬化，故必须控制，首选ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。肾小球内高压力亦会促使肾小球硬化，故虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。如可选用依那普利，在无全身性高血压患者，可每天仅服5～10mg。然而，在血肌酐>350µmol/L者，可能会引起肾功能急剧恶化，故应慎用。

　　(4)其他：

　　高脂血症的治疗与一般高血脂者相同，但用不用调节血脂药仍未有定论。高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，则予以别嘌醇0.1g，每天口服1次。

　　(5)结肠透析：

　　包醛氧淀粉、碳片、肾衰宁、尿毒清颗粒、克浊散、大黄水等口服，促进含氮毒素排出。并随患者的个体差异性进行剂量调节，务使每天排软便2次为度，研究表明，大黄还能减缓尿毒症的发生。大黄10g，牡蛎30g，蒲公英20g，水煎至300ml，高位保留灌肠，1～2次/d，腹泻量3～4次/d为宜，促进粪氮排出。

三、老年人慢性肾功能衰竭的症状

　　1.水，电解质失衡

　　(1)水：CRF患者，既可出现脱水，也可出现水潴留，因此，临床上须动态观察患者的水平衡情况，当病人有继发感染，发热，呕吐，腹泻等，易引起水丢失，如不及时适量地补充，很容易出现血容量不足，GFR下降，BUN上升，症状加重，后者又促使更多失水，加重尿毒症，形成恶性循环，另一方面，由于肾脏已失去调节水的能力，补充水过多过快，易出现水潴留，可导致心力衰竭。

　　2.酸，碱平衡

　　3.消化系统

　　CRF时，消化系统几乎每一部位均可累及，早期症状常为食欲不振，舌炎，腹泻，恶心，呕吐，黑便等，口中可有尿味，口腔黏膜糜烂及食道炎，胃，十二指肠，结肠，胰腺均可发生炎症，黏膜水肿和出血，严重者可出现溃疡，坏死，感染，肠梗阻，肠穿孔等。

　　4.心血管系统

　　心血管疾病是CRF患者的常见并发症，约50%死于心血管疾病，老年人更为突出，CRF者心血管并发症包括心包炎，心功能不全，心肌病，代谢异常引起的心脏损害，高血压。

　　(1)心包炎：心包炎，心包积液为CRF的常见并发症之一，北京医科大学第一医院肾内科统计其发生率占15.3%，透析患者中3%～4%因心包病致死，心包炎分为2种：

　　①尿毒症性心包炎;

　　②透析后心包炎，前者指尿毒症未接受血透治疗时所发生的心包炎，与血尿素氮升高有关，多于透析后2～4周内迅速好转，透析后心包炎发生在透析中，当血尿素氮，肌酐已有下降时，其发生机制尚不十分清楚，有人认为可能与透析不充分有关，有人认为CRF患者营养不良免疫力低下，频发的细菌或病毒感染与心包炎的发生有关。

　　心包炎的临床表现为持续的心前区疼痛，常伴不同程度的发热，心包积液少时可于心前区听到心包摩擦音，大量积液使血压下降，摩擦音消失，心音减弱，不能平卧，颈静脉怒张，心界扩大，肝大，脉压小并出现奇脉，心电图示低电压及ST-T改变，X线及超声心动图检查有助心包积液的诊断。

　　(2)心功能不全：心功能不全是CRF患者的严重并发症和重要死因，北医大一院肾内科报道心功能不全占CRF的45.6%，因心功能不全和心律失常而死亡者占CRF死因的第2位(22.6%)，心力衰竭的发生是多种因素作用的结果。

　　①与尿毒症直接有关的因素：尿毒症毒素，电解质，水代谢紊乱;甲状旁腺功能亢进;贫血及酸中毒;高血压;容量过度负荷;心包炎及心肌损害;动脉硬化;细菌性心内膜炎等。

　　②与血液透析相关的因素：A-V瘘分流量每分钟可达400～700ml加重心负荷;醋酸盐透析时，醋酸盐有抑制心肌收缩的作用。

　　③高血压：高血压引起心室壁肥厚，心脏扩大，心肌耗氧量增加，导致心力衰竭，由于高血压又加速了动脉粥样硬化的进展，可引起心肌缺血，心肌梗死，使心功能进一步受损。

　　④代谢改变引起心血管损害：CRF时，相当一部分患者存在着高脂血症，它与CRF时动脉粥样硬化及冠心病的发生密切相关。

　　5.呼吸系统

　　尿毒症时，由于代谢性酸中毒，常引起肺过度换气，出现大而深的呼吸或潮式呼吸，肺水肿很常见，一般有2种类型：一种是继发于充血性心力衰竭;另一种由于肺微循环通透性增加，微细血管中溶质和液体与肺间质之间的交换出现不平衡，净水滤过进入肺间质量超过其出量，结果引起水在肺内潴留，前一类型，透析治疗有很好效果，短时间内可使肺水肿消失，后一种透析的效果则不如前者，CRF时，胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影，所谓尿毒症肺，15%～20% CRF患者有胸膜炎，积液呈漏出性或血性，单侧或双侧均可发生，其形成机制尚不十分清楚，可能与尿毒症“毒性”物质损害膜转运以及炎症的发生有关，血透患者，肝素用量大者，可加重血性胸腔积液的产生，呼出的气体有尿味，易患支气管炎，肺炎。

四、老年人慢性肾功能衰竭的预防

　　1.慢性肾衰病程进展的危险因子

　　影响慢性肾衰病程进展的因素很多，凡可引起慢性肾衰进展加快的因素，均可看作“危险因子”，包括下述诸方面：

　　(1)原发病：糖尿病肾病，膜增生性肾炎等常可很快发展为慢性肾衰，尿毒症，原发性或继发性急进性肾炎，一般可发生急性肾衰，其中有的病程较长，表现为慢性肾衰，成人紫癜性肾炎患者，其病程进展常比IgA肾病患者迅速;一部分IgA肾病患者肾衰进展速度也较迅速，这方面尚需进一步观察，重度高血压及“恶性”高血压如未及时控制，其肾衰病程进展也相当迅速。

　　(2)诱因：急性感染，败血症，大出血，大手术，血容量不足或脱水，高凝，高黏滞状态，低钾血症，高钙血症，肾毒性药物或化学物质中毒，结石，泌尿道梗阻等，均可致慢性肾衰急性加重，这类诱因引起的肾衰加重，往往有不同程度的可逆性，只要发现及时，处理得当，常可使肾功能得到较好恢复，甚至完全恢复到急性损害前的水平。

　　(3)饮食：高蛋白，高磷饮食常可使慢性肾衰进展速度加快，此外，高尿酸或高草酸饮食也可能加重小管-间质损害。

　　2.慢性肾衰早期预防和延缓发展的基本对策

　　(1)早期预防：随着肾脏病流行病学和治疗的进展，慢性肾衰的早期预防已引起学者们的重视，所谓早期预防，又称“一级预防”，是指在慢性肾衰发生前即开始预防，包括对肾脏病及早普查，对肾脏病或可能累及肾脏的疾病(如高血压病，糖尿病等)积极控制，纠正脂质代谢紊乱，避免某些诱因等，显然，对早期预防予以足够重视和认真对待，采取相应措施，将会使慢性肾衰的发生和发展得到进一步控制。

　　(2)延缓慢性肾衰发展的对策即二级预防：主要包括：加强随诊，避免或消除某些危险因子;合理的饮食方案;控制全身性或肾小球内高血压;控制肾单位高代谢;消除脂质紊乱或高黏滞状态;坚持对原发病的治疗等，以下分别加以阐述。

　　①加强随诊，避免或消除某些危险因子：有人曾报道临床随诊的频度与慢性肾衰进展密切相关，强调了对病人有计划地进行治疗指导(如饮食，血压等)的重要性，实际上，经常性的，高质量的随诊，也可以帮助病人减少或避免某些急性诱因(如血容量不足，脱水，肾毒性药物，高脂血症，高钙血症，或低钾血症，结石，感染，出血等)发生，或者及早发现并加以纠正，就诊的频度应按病情决定，如有否高血压，心力衰竭及残余肾功能恶化的速度等，所有的患者至少需每3个月就诊1次，就诊时必须询问病史，体检，同时做必要的实验室检查如血常规，尿常规，血尿素氮，肌酐浓度以及电解质情况检测，内生肌酐清除率可监测肾功能减退的进展速度。

　　②合理的饮食方案：近十几年来，实验研究和临床观察均证实，低蛋白和(或)低磷饮食能够使大多数慢性肾衰病人病程减慢，甚至暂时停止进展一段时间，有些学者报告，高蛋白饮食或静脉输入大量氨基酸可致正常人或肾衰病人肾小球滤过率增高，因而有可能促进慢性肾衰病人肾小球高滤过状态加重及肾小球硬化加快;而低蛋白饮食(LPD)单用，或加用必需氨基酸(EAA)或酮酸(KA)可使慢性肾衰病人高滤过状态减轻，因而有助于延缓慢性肾衰进展。

　　低磷(<600mg/d)饮食的作用主要与控制高磷血症有关，对高磷血症较重者，有时需适当服用磷结合剂，如碳酸钙(3～12g/d)或氢氧化铝(30～100ml/d，不宜长期服用)，由于高磷血症的纠正，可使甲状旁腺功能亢进减轻，因而残余肾单位损害减缓，酮酸治疗不仅可降低血磷水平，还可以对甲状旁腺有直接抑制作用。

　　③控制全身性和(或)肾小球性高血压：要阻止肾小球硬化的进展，不仅要治疗全身性高血压，而且要控制肾小球内高血压，前者主要是降压药的应用问题;后者则是解决肾小球高灌注，高滤过问题，降低蛋白饮食，控制高血压或糖尿病外，可考虑应用血管紧张素转化酶抑制剂，可能有降低肾小球内压力之作用，因此能缓解高滤过状态。

　　④纠正脂质代谢紊乱：首先，脂肪摄入量要适当，多不饱和脂肪酸应不少于饱和脂肪酸的摄入量;同时，合适的热量摄入和体力活动也不可忽视。

　　⑤控制肾单位高代谢：据研究，低蛋白饮食或低磷饮食均可降低残余肾单位氧消耗量，因而可能有抑制肾单位高代谢之作用，另据报道，大黄制剂口服可能使体液内甲基胍水平降低，并使自由基生成减少，提示该药可能具有抑制肾小管高代谢或抗氧化作用，由于代谢性酸中毒可引起蛋白质及支链氨基酸氧化代谢增强，并可引起肾间质损害，故补充碳酸氢钠(3～10g/d)纠正酸中毒，不仅可缓解某些临床症状，还可起到延缓肾衰进展之作用。

　　其他，除以上诸方面外，针对慢性肾衰时血栓素生成增多，血小板功能亢进，肾非特异性免疫紊乱(如巨噬细胞及某些细胞因子增多)等情况，也可采取相应对抗措施，应用某些抗血栓素药物(PGI2，多不饱和脂肪酸制剂或合成药)，抗血小板药(如潘生丁等)或活血化瘀中药(如丹参等)，对延缓肾衰进展可能有益。