感染性急性小管间质性肾炎的流行病学是什么 治疗方法有哪些

一、感染性急性小管间质性肾炎的流行病学

　　β-内酰胺抗生素感染性急性小管间质性肾炎（AIN）为双侧非化脓性肾间质病变由于其临床表现不特异，而且轻型或亚临床型容易漏诊故确切的发病率不清楚，据调查统计，急性过敏性间质性肾炎占病因不明急性肾衰竭的8%～13%由于这些回顾性调查仅包括需要就诊治疗或肾活检的严重的病例，而未包括只有轻微和暂时性血清肌酐增高的大多数ATIN病例，因此前述数据可能低于实际的发生率已知NSAID引起的ATIN主要发生在老年人，发病年龄在（64.6±2.1）岁法国的全国性前瞻性协作研究表明：在住院的急性肾衰竭（ARF）病人中，由药物引起的占18.3%；而在肾活检的ARF中由药物引起的占24.7%。引起急性小管间质性肾炎（ATIN）的药物如下，每一类型中的具体药物按所引起的ATIN的发病率排列。
　　1.抗生素
　　（1）β-内酰胺抗生素：二甲氧基苯青霉素、依匹西林、青霉素、氯唑西林、羧苄西林新青霉素Ⅱ号乙氧萘胺青霉素羟氨苄青霉素。
　　（2）头孢菌素：先锋霉素Ⅰ头孢拉定、先锋霉素Ⅳ、甲氧噻吩头孢菌素头孢唑啉先锋霉素Ⅱ。
　　（3）其他抗生素：利福平、米诺四环素、多西环素庆大霉素、万古霉素、林可霉素、美洛西林（Mezlocilin）、氯霉素。
　　2.磺胺增效磺胺甲基异恶唑、磺胺甲基异恶唑磺胺噻唑磺胺甲嘧啶。　
　　3.非类固醇抗炎药苯氧基氢化阿托酸（苯氧布洛芬Fenoprofen）对异丁苯丙酸（布洛芬Ibuprofen）、萘普生（Naproxen）Glafenenin甲苯酰毗酸钠（痛灭定，Tolmetin）苯酰吡酸钠（佐美酸钠，Zomepirac）吲哚美辛（消炎痛）、二氟尼柳（Diflunisal）、保泰松（Phenylbutazone）、舒林酸（Sulindac）安替比林（Phenazone）亚磺比拉宗（Sulfinpyrazone）氨基比林（Aminopyrine）。
　　4.抗惊厥药：苯妥因钠苯巴比妥卡马西平（Carbamazepine）。卡托普利
　　5.抗凝药苯茚二酮（Phenindione）华法林
　　6.利尿药噻嗪类（Thiazides）速尿、三氨苯蝶啶（Triamterene）氯噻酮
　　7.免疫抑制药氮芥环孢霉素
　　8.其他别嘌醇、西咪替丁、卡托普利（开搏通）益多脂（安妥明）（Clofibrate）苯异丙胺（Amphetamine）、γ-氨基水杨酸。
　　发现引起感染性急性小管间质性肾炎的药物种类很多，由抗生素引起的占2/3，然而通常只有几种药物常被报道可引起AIN甲氧西林通常被认为是导致AIN的常见药物，现在已较少使用与急性间质性肾炎强相关的药物有：甲氧西林（新青霉素Ⅰ）、青霉素类、头孢噻吩（先锋霉素Ⅰ）、非类固醇抗炎药和西睬替丁可能相关的有：羧苄西林（羧苄青霉素）头孢菌素类、苯唑西林（新青霉素Ⅱ）磺胺类、利福平噻嗪类呋塞米、白细胞介素苯茚二酮。弱相关的有：苯妥英四环素丙磺舒、疏甲丙脯酸别嘌醇红霉素氯霉素和益多脂（安妥明）近年来国内外均有报道由于中草药过敏所致急性过敏性间质性肾炎应引起注意。

二、感染性急性小管间质性肾炎的临床表现

　　药物性急性间质性肾炎可发生于各种年龄，但NSAID引起的ATIN主要发生在老年人（64.6岁±2.1岁）。过敏性ATIN发病前接触药物的时间长短不一，一般15天左右，由NSAID引起的ATIN常发生在数月之后。本病起病的临床症状常为发热、皮疹和血尿。约1/3的药物性ATIN病例，皮疹、发热和关节痛可同时出现，少数病例可有明显腰痛，这种情形在NSAID引起的ATIN较少见。95%的患者出现血尿1/3病例有肉眼血尿。约86%的患者尿白细胞中嗜酸性细胞占30%以上但在NSAID引起的ATIN只有5%的患者有嗜酸性细胞尿；多数患者一般只有轻度蛋白尿24h定量小于1.5g达到肾病综合征范围的蛋白尿不常见，除非是在NSAID引起的有微小病变肾炎的ATIN。实验检查有或无血清IgE增高（肾活检证实确诊的患者只有半数可发现血清IgE水平升高，因此阴性结果不能排除本病诊断）。60%～80%的病例可有短时间的嗜酸性细胞增多，对本病诊断有较大帮助。
　　本病常发生急性肾功能衰竭，其20%～50%的病例为少尿型或无尿型。许多病例尿检查结果与急性肾小管坏死（ATN）相似肾功能衰竭程度各不相同，其中超过30%的患者需要接受透析治疗，在多数所报道的早期药物性ATIN病例急性肾损害与急性过敏反应，临床表现之间的相关性可提示，本病诊断多中心前瞻性研究，评价了速发性变态反应症状在预示ATIN方面的价值，其中血嗜酸性细胞增多对预示ATIN意义最大。部分病例可以全无上述过敏症状肾功能衰竭，可单独发生特别是30%～40%的病例，系非少尿型肾功能衰竭，这些情况下本病诊断尚有困难因此，过敏性间质性肾炎临床上常易漏诊，除非对所有不明原因的急性肾功能减退均进行肾活检。
　　并发症：主要并发代谢性酸中毒心衰及急性肾功能衰竭。

三、感染性急性小管间质性肾炎的治疗

　　1、去除病因立即停用引起变态反应和对肾脏有毒性的药物避免再次使用同类药物部分病人停用可疑药物后肾功能在几天内可以恢复。
　　2、营养及支持治疗急性过敏性间质性肾炎可导致急性肾衰竭，而急性肾衰竭常伴有蛋白质的高分解代谢状态加上食入量的限制，往往可导致营养不良虽然部分病人没有显示出明显的负氮平衡，但大多数病人都有不同程度的净蛋白分解（即体内的蛋白质合成总量与分解代谢总量的差值为负值），以及水与电解质平衡或酸碱平衡失调。对于不能进食的急性肾衰竭病人应给予恰当的营养支持和补充辅助疗法。
　　感染性急性小管间质性肾炎病人的营养供给原则上是量出而入按需供给尿素氮，显现值是衡量或评估病人对氮质营养需求，大小的常用指标当病人的尿素氮显现率较低时，如病人当前没有接受透析治疗，给予含氮量较低[如20～30g/d的必需氨基酸或0.6g/（kg·d）的蛋白质]营养饮食或消化道外营养，可能会很有帮助。只要持续1～2周，一般都可维持中性氮平衡或轻微的负氮平衡，使体内氮质产物的积聚率降到最低，故能显著地减少或避免病人对透析治疗的需要，对予尿素氮显现率＞4～5g/d。营养不良、正在接受透析治疗或需要较长时期提供营养支持的患者，通常需要给予相当大量蛋白质或氨基酸的饮食或输液，以补给1～2g/（kg·d）的必需氨基酸和非必需氨基酸大量氮的摄入可使病人火罐网的负氮平衡减轻，但其尿素氮显现率几乎总是升高的，而且摄入的大容量液体是供给适量的能量和氨基酸必不可免的，因此会使病人对透析治疗的需求明显增多。对于那些剩余肾功能较大，对液体负荷耐受性较高以及心肺系统功能较强的病人，通常对大量的氮质营养摄取的耐受性较大；而对于大多数病人来说只要接受适当的透析治疗，是可以耐受高氮量摄入的。
　　病人摄入营养物的途径有口服和鼻饲等消化道摄入，以及静脉输注即消化道外营养方法能进食或耐受鼻饲的病人最好不要采用消化道外营养的方法。对于由消化道摄入的病人所选制剂，应以能够提供足够蛋白质[如透析治疗病人为1～2g/（kg·d）]的同时液体容量，最少及钾浓度最低为原则，此外还应当考虑到制剂中所含必需氨基酸和非必需氨基酸的合理比例。对于不能接受消化道营养的营养不良或在接受透析治疗的病人，应采用全静脉营养疗法给予1～2g/（kg·d）必需氨基酸和非必需氨基酸补充。若病人并发有严重的尿毒症或容量超负荷，或者病人的血清电解质浓度不正常。或者不能进行透析治疗，则应视具体情况调整营养输液的组成和容量。由于急性肾衰竭病人通常有不同程度的负氮平衡，因此应供给较大量的热量以减少体内蛋白质和氨基酸的分解，改善和逆转负氮平衡通常这类病人的热量需要量大致为125～188kJ/（kg·d）。有关急性肾衰竭病人对维生素的需要，目前了解还不是很清楚。适当补充水溶性维生素是必要的但对于脂溶性维生素的补充则应持慎重态度；电解质的补充应以其血清浓度变化为基准，因人因时而异。
　　3、药物治疗实验和临床应用都提示肾上腺皮质激素治疗，常获得利尿肾功能改善和血肌酐下降至正常之疗效，对于血清肌酐轻微升高的病人或者停药后3～5天肾功能显著恢复的病人，多无需激素等特殊治疗对于肾活检显示肾脏不可逆损害，免疫抑制药治疗也是不必要的，对于持续性肾衰竭的病人，应早期开始治疗。主张激素短程治疗，口服泼尼松剂量推荐为30～60mg/d，至少连续应用4周对于重症肾衰竭的病人，最好由静脉给药一般为甲泼尼龙0.5～1g/d连用3天。也有报道甲泼尼龙240mg/d对治疗急性过敏性间质性肾炎已足够并逐渐减量疗程为2～4周然后改为口服泼尼松2～4个月。对于不适合做肾活检而临床症状又高度提示急性间质性肾炎的病人，可用1mg/（kg·d）剂量的泼尼松口服2～3周，作为诊断性治疗若病人，用激素治疗后血肌酐浓度基本无变化或肾活检显示轻度或无间质纤维化者，可予糖皮质激素治疗的2周内加用细胞毒药物如环磷酰胺2mg/（kg·d）配合治疗，如果仍然疗效不明显免疫抑制药应逐渐减量并在5～6周内停用。如果肾小球的滤过率有改善则继续用环磷酰胺1～2个月并逐渐减糖皮质激素，但是在使用免疫抑制药前最好进行肾活检确诊AIN，因为当病变超过10～14天即可出现肾间质纤维化此时使用免疫抑制药则弊大于利，治疗急性过敏性间质性肾炎时细胞毒类药使用时间不宜过长防止由于用药引起并发症。

四、感染性急性小管间质性肾炎的预后护理

　　1.皮质区间质炎性细胞浸润的范围及程度弥漫浸润者预后差。
　　2.浸润细胞中中性粒细胞比例高预后差。
　　3.治疗后肾功能无改善者，血肌酐持续升高者预后差。
　　4.病变累及肾小球和血管者预后差。
　　5.治疗方案与预后密切相关，肾上腺皮质激素治疗配合透析疗法可大大改善预后在一项前瞻性研究中，Kleinknecht及其协作者，对药物性感染性急性小管间质性肾炎（ATN）和药物性ATIN的主要特征进行了比较结果发现非少尿型ARF、超敏反应的临床和生物学表现、肾功能衰竭时间延长、迁延的肾功能损害等情况在ATIN患者更常见能否良好恢复与治疗前肾功能衰竭持续时间有关。Laberke和Bohle的研究表明ARF持续3周或3周以上的ATIN，其预后显著比无ARF者、ARF持续2周或2周以下者要差。有无弥漫性浸润也与肾功能恢复有关，弥漫性浸润常导致肾功能损害的持续存在。
　　引起ATIN的药物种类也能影响患者长期预后，NSAID更常与不可逆的慢性肾功能衰竭有关。迁延的或未治的间质损害常导致不可逆的慢性间质纤维化临床及早考虑到药物性ATIN，确定并去除致病药物，是使患者肾功能得到迅速和完全恢复的重要因素，皮质类固醇药物对加快本病恢复，或改善预后的意义尚不肯定，泼尼松（强的松）治疗有效的证据只是来自少数缺乏严格控制的非随机性研究和病例报告。
　　Neilson不认为持续的间质性肾炎，是一种预后特别良好的病变，并认为，对于肾功能衰竭在撤出致病药物后仍持续1周以上、并经肾活检证实的急性间质损害，有限疗程的大剂量泼尼松（强的松）治疗应谨慎考虑。皮质类固醇对血清肌酐升高达1周以上、但肾功能衰竭持续时间未达数周的病例，可能是有效的如经过3～4周治疗而无反应，则应停止类固醇治疗。预防：主要是慎重使用各类易引发本病的相关药物，对有过敏性疾病者应积极对症治疗预防引起间质肾炎的发生。