冯立忠：深入推进分级诊疗 着力破解基层群众看病就医问题

　　山西省医改办主任、省卫生计生委副主任冯立忠

　　新一轮医改全面推开七年多来，惠民利民举措频频，改革取得了显著成效。但由于医疗资源配置的不均衡，基层患者往往随着优质医疗资源的布局，向大城市、大型公立医院集中，导致大医院人满为患、基层医疗卫生机构门庭冷落。相关政策理论和国内外实践经验表明，构建分级诊疗、急慢分治的有序就诊模式势在必行，这是深化医改的必然方向和重要突破口，更是解决群众看病难、看病贵问题的治本之策。

　　山西省于2014年在全国范围内较早启动分级诊疗试点工作，2015年底在全省推开，同时推进“医疗、医保、医药”三医联动改革，以优质资源纵向流动为基础，以新农合住院病种试点为依托，以医疗机构有序服务为引领，逐步打造分级诊疗的就医格局。

　　一是建立优质资源下沉长效机制，打造基层服务“升级版”。紧紧扭住“强基层”这一根本，早谋划、早部署、早行动，先后出台了推进优质医疗资源下沉的两个“30条”指导意见。加大资源调控力度，全省九成以上的卫生经费和建设项目，近一半的新增大型医用设备配置指标，以及大量的人才、技术、培训、科研、信息资源投向基层。以城市三级医院为龙头，组建了55个医疗联合体，覆盖所有县级综合医院；由7所省级三甲医院牵头，建成了覆盖50多个县的远程医疗会诊系统；在全省119个县（市、区）全面推行县乡医疗联合体建设和乡村卫生一体化管理，在不同层级医疗机构间建立起学科共建、协同服务、双向转诊等有效机制和平台。为加强基层承接能力，先后启动了县级临床重点专科创建、综合能力提升工作及社区卫生服务提升工程；在国家医师多点执业政策未出台前，率先放开对口帮扶医师多点执业；省政府印发了《关于加强乡镇卫生院服务能力建设的意见》，出台27条政策举措，破解乡镇卫生院基本医疗功能弱化、专业技术人员短缺、医务人员积极性不高等问题，巩固了基层运行新机制。

　　二是建立医保差别化支付调节机制，全面推行按病种分级诊疗。从新农合入手，先是在18个县开展按病种分级诊疗试点，通过制定差别化报销政策，提高对基层医院的报销比例，降低城市三级医院收治普通疾病的报销比例，探索建立以病种分类管理为基础、以医保支付调节为手段的分级诊疗引导机制，逐步覆盖所有新农合统筹地区，病种由试点40种扩展到最多238种，同时为城市大医院列出负面清单，明确了限制收治的50个基本病种，并对收治人数比例进行考核评价。城镇医保也积极推进，基层医疗机构和三级医院的报销比例相差20个百分点左右。同步推进新农合支付方式改革，重点放在门诊统筹基金总额预算付费和住院费用按病种定额付费上，并逐步在县级医院推行按床日付费的单元付费模式，促进门诊基金使用率逐年提高，门诊就诊率大幅上升，乡镇卫生院门诊转住院的问题得到有效解决，乡村卫生服务能力不断改善。

　　三是建立不同层级转诊管理机制，以医疗机构有序服务引导患者有序就医。一方面，积极推行家庭医生签约服务和重点慢性病管理，落实基层首诊和急慢分治。全省签约服务城乡居民965.52万人，签约服务率26.4%，重点人群签约覆盖率48.94%；高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率分别为86.69%、86.01%，均好于国家指标要求。另一方面，提高三级医院服务效率。出台了《山西省手术分级管理规范（暂行）》、《山西省三级医院危急重症和疑难复杂疾病目录》，落实三级医院功能定位。开展专家团队门诊服务试点工作，创新医院内部层级就诊模式。建成了全省统一的预约挂号平台，已有29所省市三级医院纳入平台，累计提供预约服务70余万次，并启动了纵向预约转诊试点工作。印发了《关于做好三级医院双向转诊工作的通知》，在三级医院设立专门转诊机构，明确标识，提供便利，优化转诊服务流程，提高了转诊单的“含金量”，促进有序诊疗秩序形成。

　　通过改革，山西省分级诊疗工作的成效初步显现。从病人流向看，2016年上半年，全省基层医疗卫生机构总诊疗量占医疗卫生机构总诊疗量比例为42.39%，同比增加1.52个百分点；医院总诊疗量占比为53.92%，同比降低了2.03个百分点，其中，三级医院总诊疗量占比为23.72%，同比降低了2.36个百分点。此外，对三级综合和专科医院2016年上半年医疗运行指标分析显示，在出院人次数同比增长5.38%（大大低于“十二五”前期16.5%的平均增长率，增幅明显下降）的同时，住院手术与操作人次同比增长12.42%，继2015年之后，继续呈现“一升一降”的良好态势，整体医疗服务结构日趋合理。从费用增幅看，2015年山西省公立医院医疗费用增幅仅为3.70%，低于全国平均水平；2016年全省公立医院医疗费用继续保持平稳，上半年全省三级医院次均住院费用同比增幅为-0.8%，明显低于全国平均水平。从新农合试点效果来看，首批18个试点县呈现出“两升两降”的良好局面，即：县域内住院率和新农合住院费用报销比例均同比提高了2个百分点；县外转诊率平均同比下降了13.2个百分点，县级医院次均费用同比下降了12%，参合农民自付费用平均节省300-500元。分级诊疗给基层群众带来了实实在在的方便和实惠。