引起创伤性膈疝的病因是什么 应该要做哪些检查呢

2017-03-23 18:23 来源:网友分享

一、创伤性膈疝的表现症状是什么

  创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤,伤情复杂,临床症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或多少、疝入胃肠道是否梗阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。

  1.胸部表现

  以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。胸部疼痛多剧烈、难以忍受,且向肩部或上腹部放射。病人常表现为呼吸困难、发绀、低氧血症,患侧呼吸音降低或消失,胸部可闻及肠鸣音。

  2.腹部表现

  由于上腹部损伤、膈肌破裂、肋骨骨折、疼痛向上腹部放射,血性液体刺激腹膜等原因,病人多有上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张。因大量腹腔脏器疝入胸腔,腹腔空虚,腹部视诊可呈平坦或舟状腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时,穿刺可抽出血性液体。空腔脏器损伤以腹膜炎的症状和体征为主要表现,实质性脏器损伤则主要表现为腹腔内出血或失血性休克。

  3.肠梗阻症状

  如膈肌裂口较小、胃肠道疝入不多时,一些患者可表现为慢性、不完全性肠梗阻。许多病人经积极抢救治疗后,病情相对平稳,经过一段时间(数天或数十天)后,由于进食、下床活动、排便等使腹压增加时,致使大量腹腔脏器疝入胸腔,病人出现急性、完全性肠梗阻症状,表现为腹痛、呕吐、停止排气和排便,胃、小肠、结肠嵌顿发生血运障碍时,可有大便潜血或明显黑便,肠管绞窄、坏死后可导致胸腔严重感染,病情恶化。若膈肌裂口较大、大量胃肠道疝入胸腔时,伤后即刻出现急性肠梗阻症状。

  4.其他症状、体征

  (1)伴发性损伤表现 创伤性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔脏器损伤外,不少患者可同时伴有相应的骨折、心、肾和颅脑损伤表现。

  (2)休克 由于失血、血气胸、大量腹腔脏器疝入胸腔其负压丧失、心脏和大血管的移位等,致使回心血量和排出量下降,迅速出现创伤性和(或)失血性休克。当疝入脏器发生绞窄坏死时,则引起严重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血压下降、脉压缩小、尿少等休克表现。

二、创伤性膈疝的疾病病因

  引起膈肌破裂的原因是多种多样的,通常分为直接损伤和间接损伤两大类。

  1.直接穿透性损伤 锐器、枪弹等直接穿透膈肌,在胸腹腔压力差的作用下,腹腔脏器由膈肌裂口疝入胸腔。

  (1)锐器刺伤:平时多见于锐器(如尖刀等)直接穿透膈肌。

  (2)枪弹伤:战时多见于弹丸、弹片伤等膈肌穿透性损伤。

  (3)医源性膈肌损伤:多系操作不当所致。包括:①手术操作失误引起损伤,如行低位胸腔闭式引流手术,术者经验不足,可经肋间切口直接切伤膈肌。②经膈肌手术,术中膈肌缝合修补不严密、线结脱落或术后裂开可导致膈疝发生。③胸腔引流治疗并发膈肌损伤,如胸腔引流管过硬并直接放置在膈肌上,长时间压迫或引流管刺激、腐蚀引起膈肌糜烂等。

  (4)其他伤:牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械损伤等穿透膈肌。

  2.间接损伤 胸部和腹部严重的闭合性损伤,可引起胸、腹腔之间的压力差瞬间剧变,致使膈肌裂伤而发生膈疝。

  (1)压迫:建筑物倒塌,胸、腹部受到压迫,或其他挤压伤及爆震伤,致使胸、腹腔之间的压力差骤然间发生急剧变化,导致膈肌破裂。

  (2)减速伤:①从高处跌下;②交通事故时飞机、汽车骤然减速,胸腹受冲击、冲撞。

  (3)其他:瞬间用力过猛,如用力挑重担,装卸重物、过度举重等,亦可引起胸、腹腔内压力差急剧变化,导致膈肌“自发性”破裂。

三、创伤性膈疝的检查

  1.X线检查

  (1)胸部透视或平片 X线透视或平片检查是创伤性膈疝最可靠、最普遍的诊断方法。一些裂口较小并被肝脏、大网膜堵塞或疝入脏器极少者,早期的胸片可能正常或基本正常,但随着病情进展,75%的病人可有异常改变。其常见的异常X线改变有:①左侧膈肌升高;②膈肌水平之上出现异常阴影,如胸腔内出现胃肠道阴影、胃泡、肠道气液平面或致密阴影;③心脏、纵隔影像向健侧移位;④肺萎陷、盘状肺不张;⑤患侧胸内出现液平面;⑥部分病人可有肋骨骨折征象。

  (2)消化道造影 急性期病人,如疑有创伤性膈疝、无禁忌时,可从鼻腔插入胃管,X线透视下见胃管在膈肌正常平面以上并呈盘旋状,或经胃管注入60~90ml泛影葡胺显示胃在胸腔内,即可确定诊断。

  如病人病情稳定或在间歇期,可行上消化道钡餐或钡灌肠检查,尤其疝入胸腔之胃、小肠、结肠发生嵌顿者,多能获得准确诊断。

  (3)人工气腹造影 多用于诊断右半膈肌破裂或膈疝。施行气腹后,嘱患者站立位摄胸片,如有膈肌破裂或创伤性膈疝时,则腹腔内气体可进入胸腔。

  (4)CT扫描 其CT征象有:①膈肌的连续性中断;②腹腔内脏疝入胸腔。如疝入胸腔的肠袢及其领式征,右侧膈疝可见肝脏的上1/3与胸后壁紧贴,而左侧可显示胃、肠道与左胸后壁紧临。仰卧位CT扫描时,可见疝入胸腔的腹腔内脏因失去破裂的膈肌支托而坠落,与后胸壁相贴。

  2.B超检查

  超声图像可显示膈肌的连续性中断,并能探明疝入胸腔的肝脏、脾脏等脏器。

  3.胸腔镜检查

  X线检查未确诊者,可采用胸腔镜检查。

  4.放射性金与锝行肝扫描

  对诊断右侧创伤性膈疝、肝脏疝入可有帮助。

四、创伤性膈疝的预后

  预后:郑镇木等报道收治创伤性膈疝85 例,其中78 例治愈(91.8%),7 例死亡(8.2%);南健民等治疗创伤性膈疝44 例,38 例治愈(72.73%),12 例死亡(27.27%)。Hood 报道的429 例中78 例死亡(18.2%),其中术前、或未及时手术而死亡33 例(7.7%)、术中或术后死亡45 例(10.5%);存活的351 例中,14 例经非手术治疗治愈,337 例(78.8%)经手术治疗痊愈。病人的预后与损伤原因、伴随伤的部位和性质或严重程度、病人全身状况、手术时机等诸多因素有关。膈肌直接穿透性损伤所导致的膈疝病死率较低,预后较好。间接暴力(交通事故或严重挤压伤等)所致膈肌闭合性损伤引起的膈疝病死率较高,确诊前或手术前病死率可达10%。

  由于后者50%以上同时伴有其它脏器的多发性损伤,迅速出现创伤性休克(或低血容量性休克)、严重的呼吸循环障碍、心功能衰竭或心跳骤停、绞窄性肠坏死或胃坏死导致的严重感染和中毒性休克、多器官功能衰竭等,是急性期死亡的原因。渡过急性期生存下来而未被确诊的慢性期病人,疝内容物梗阻、绞窄坏死,进而导致严重胸腔感染及中毒性休克是患者死亡的重要原因。瞬间用力过猛,如用力挑重担,装卸重物、过度举重等引起胸、腹腔内压力差急剧变化而使膈肌“自发性”破裂所导致的膈疝,常因无严重的胸腹部创伤史而误诊、漏诊并延误手术时机,腹腔脏器疝入胸腔发生绞窄坏死是影响预后的主要原因。

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