周围动脉栓塞的鉴别 周围动脉栓塞的药物治疗方法

一、周围动脉栓塞的表现有哪些

　　1、疼痛：疼痛是最早出现的症状。大约半数病人于起病后下肢突然发作的剧烈疼痛性质为锐痛，从小腿向足部放射同时有组织缺血的表现

　　2、感觉异常：患侧肢体在疼痛的同时伴有麻木发凉的感觉栓塞远端皮肤感觉减弱或消失，近端出现感觉过敏有针刺感及触痛。如果浅表动脉栓塞栓子所在部位可以有压痛。

　　3、运动功能障碍：栓塞导致肢体肌肉急性缺血，活动时疲乏无力肌力减弱严重者瘫痪，被动活动肢体时伴疼痛深反射消失。

　　4、肢体动脉搏动消失或减弱：由于栓子阻塞了血流动脉痉挛以及继发性血栓形成，栓塞远端的动脉搏动消失如髂动脉栓塞时，股动脉腘动脉足背动脉胫后动脉搏动消失。

　　5、皮肤改变：一般于栓塞部位约10cm以下出现缺血性皮肤改变表现为皮肤苍白花斑样或发绀由于动脉供血减少或中断而静脉血液的排空皮肤温度较低，有冰凉感，肢体周径减小。皮肤改变与脉搏搏动消失并存为组织缺血的证据。

　　另外，栓塞发生于侧支循环丰富的部位时，症状可以不明显或表现为间歇跛行(intermittentclaudication)即患者在行走距离缩短的同时有缺血证据，休息后症状缓解但如果行走路程进行性缩短提示病情继续加重。

二、周围动脉栓塞的患病原因

　　引起急性周围动脉栓塞的主要原因是动脉栓子(血栓或其他类型栓子)心脏是栓子最常见的来源合并心房纤颤或二尖瓣狭窄时左心房血流紊乱流速减慢容易形成左房血栓。

　　其他可引起血栓的心脏病包括心肌梗死，心室壁瘤和心肌病；感染性心内膜炎患者的感染性血栓来自二尖瓣或主动脉瓣赘生物；远端的血栓栓子也可以起源于近端主动脉或大动脉病变(如动脉瘤、动脉粥样硬化)少见情况是静脉栓子经过未闭的卵圆孔进入动脉而引起栓塞。

　　另外来自钙化瓣膜的钙质碎片动脉粥样硬化的胆固醇结晶、恶性肿瘤的癌栓及其他异物都可以成为栓子但极为少见以下情况可在原位形成动脉血栓，约10%的闭塞性动脉硬化的病例可以发生急性动脉栓塞，而闭塞性脉管炎与结节性多动脉炎则罕见在某些血液异常，如真性红细胞增多症或冷沉球蛋白血症中尽管血管正常，但血液凝固性增加也可以发生急性动脉栓塞动脉的穿透性外伤、置入动脉导管及动脉旁路移植，以及非心血管系统疾病如脓毒血症肺炎、腹膜炎、结核病溃疡性结肠炎等都可能引起动脉栓塞。

三、周围动脉栓塞的鉴别

　　1、动脉血栓形成本病一般发生于动脉本身病变的基础上继发性血栓形成。其症状与动脉血栓栓塞非常相似，但患者起病不如栓塞急骤，病史中常有慢性缺血的表现，如间歇跛行肢体麻木、趾甲变形肌肉萎缩，动脉搏动减弱或消失，皮肤温度低但感觉障碍平面不如栓塞清晰实验室检查：血中胆固醇增高。X线可见动脉壁上有钙化斑动脉造影，可见管壁狭窄不光滑或中断周围有较多的侧支循环。

　　2、深静脉血栓形成深静脉血栓形成，下肢肿胀明显皮肤发绀但温度正常或略高静脉扩张，腓肠肌压痛。但严重水肿压迫动脉产生供血障碍时容易与动脉栓塞混淆。动脉栓塞后也容易继发深静脉血栓形成。因此需要详细询问病史并注意症状的变化过程。3.髂股静脉的急性血栓性脉管炎患者可有动脉搏动的减弱，并且有类似动脉栓塞的缺血性表现，但本病患者有明显的水肿、静脉充盈以及微弱的动脉搏动，有助于鉴别。

四、周围动脉栓塞的药物治疗方法

　　(1)一般治疗：患者绝对卧床取头高脚低位使下肢低于心脏平面同时密切观察患侧肢体皮肤颜色、皮肤温度、脉搏波动的变化情况以及生命体征。

　　(2)溶栓治疗：当较小血管栓塞或栓塞部位位于不容易接近的地方或患者的全身状态不允许手术，并且无溶栓禁忌证者应尽快采用溶栓治疗溶栓治疗一般对发生于3天以内的新鲜血栓效果好，而超过7天者效果差；采用区域性动脉导管滴注比全身用药效果好关于溶栓药物的使用各家采取的剂量、方法有所差异。

　　①链激酶(streptokinase)：国外用法为开始25万U静脉注射，继而以10万U/h静脉点滴72h若动脉内给药剂量约为静脉用量的1/10，并可与血管造影术同时进行。国内用法：首剂50万U＋5%葡萄糖100ml，30min静脉滴完维持量60万U＋5%葡萄糖500ml＋地塞米松5mg，6h滴完，4次/d，用药3～5天。

　　②尿激酶(urokinase)：国外用法是首先24万U/h，动脉滴注4h以后12万U/h动脉滴注不超过48h国内用法：80万U静脉注射，2次/d持续1周

　　③r-tPA：1mg/h或0.05mg/kg动脉内滴注。在滴注期间注意观察出血的并发症。

　　(3)抗凝治疗：急性动脉栓塞抗凝治疗的目的是防止血栓延伸和继发性血栓形成(包括继发性深静脉血栓形成)住院患者应该立即使用抗凝剂---肝素(heparin)使用方法各家不一有学者认为应该静脉大剂量给药即50mg/次，每6小时1次；也有人认为应该小剂量多次静脉给药，20mg/次，每4～6小时1次。在使用肝素时要密切观察凝血酶原时间预防出血国外学者认为应该静脉滴注足量的肝素，同时要检测APlT比率(使之维持在1.5～2.5APTT比率目标值2.0)根据APTT比率来调整肝素用量并主张长期预防性口服华法林(warfarin需要监测INRINR的目标值2.5范围2.0～3.0)。

　　(4)经皮腔内血管成形术(PTA)：PTA治疗对于动脉局部病变引起的急性动脉闭塞效果良好。单纯PTA的缺点是复发率高随着血管支架的使用复发率明显减少。对大血管的治疗效果比小血管好。PTA治疗后要继续抗凝治疗。

　　(5)其他用药：①右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)：可以扩容、降低血黏度防止血栓形成。用法：250～500ml/d静脉滴注共7天②解痉止痛及血管扩张剂：如山莨菪碱(654-2)、阿托品；吗啡类；酚妥拉明、妥拉唑林、罂粟碱等③基因治疗：研究最多的是血管内皮生长因子和成纤维细胞生长因子。利用重组蛋白和基因转导方法将蛋白和基因导入机体细胞使之在缺血缺氧区域表达VEGF或FGF，刺激血管再生。临床试验已经证明对肢体动脉栓塞患者采用基因转导和腺病毒转染方法进行血管再生治疗，取得了令人鼓舞的效果。