出血性脑梗死的护理_ 大家要足够重视

一、出血性脑梗死的护理

　　我们对该组重症患者进行了持续心电，血氧饱和度监测，严密观察记录病人的意识状态、瞳孔、血压、心率、心律、呼吸的变化，注意有无头痛，呕吐及瘫痪加重等情况，不断与入院时各项病情观察指标相比较，当发现患者出现意识障碍加重，头痛剧烈，瞳孔大小不等，血压升高，呼吸脉搏减慢，说明有再次出血或脑疝的可能，此时应立即通知医生，做好降颅内压，止血等抢救工作。

　　心理护理

　　大面积脑梗死并发出血后，患者及家属多表现悲观失望，护理人员必须以高度责任心和同情心，给予患者热情的关怀，稳定情绪，避免不良的精神刺激而加重出血，

　　绝对卧床

　　绝对卧床休息，抬高床头15-30°，尽量减少不必要的搬动，做各种治疗护理操作时，尽量做到动作轻巧，并一次完成，避免过多地刺激患者，以免引起患者的挣扎而再出血。

　　保持大便通畅

　　脑卒中急性期由于卧床，进食量少，肠蠕动减弱等因素，多数患者有大便干结，几天甚至更长时间无大便。因此，可预防性给予果导片口服或鼻饲，如果大便秘结，可用开塞露塞肛外用，软化大便，必要时，可使用小剂量不保留灌肠，忌高压灌肠。

　　血压的调整

　　患者发病后当血压过高达220/120mmHg，遵医嘱酌情给予短效而温和的降压药，调整控制降压药滴速，不能降压过低，过快，以免进一步加重脑缺血，缺氧而导致呼吸骤停。

　　危险因素的管理

　　脑梗死面积和水肿

　　梗死面积越大，并发出血的机率越高，梗死后脑水肿越重，占位效应越明显，越容易发生出血，且一旦发生出血，出血量很大。加强脱水，降颅内压治疗的管理，定时配合护送头颅CT检查。

　　心房纤颤

　　心房纤颤是引起脑栓塞一个独立和重要的危险因素，在大面积脑梗死伴出血中，心源性脑栓塞最常见，约占半数以上，引起出血的原因主要是因为“栓子迁移”，即血管内栓子破碎并向远端迁移，此时远端的血管由于已发生缺血坏死，在血压的作用下，破裂出血或渗血而形成出血性脑梗死。加强对心律、心率的监护，24h持续心电监护，在输液过程中严格控制液体滴速，防止诱发心衰。如果出现突然失语，肢体瘫痪程度加重，意识障碍加深等，说明有新的栓塞形成。

二、出血性脑梗死如何治疗

　　1、一般治疗原则

　　(1)轻型出血性脑梗死：无需特殊治疗，以脱水降颅内压、调节和控制血压、血糖，清除自由基，维持水与电解质平衡，防治并发症为主。

　　(2)重型出血性脑梗死或大面积梗死合并中、重型出血性脑梗死，应按脑出血治疗，应使患者保持安静，积极脱水降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝，调整血压，防治并发症等综合治疗。

　　(3)脑血肿较大者或以破入脑室系统者：应尽早行血肿引流术血肿清除术或去骨瓣减压术。

　　(4)对于疑有或确诊为出血性脑梗死的患者应停用一切能诱发出血的药物如抗凝剂溶栓药扩容剂扩血管药、抗血小板聚集剂等。

　　2、降低颅内压治疗无论出血灶，还是缺血灶都会导致脑水肿产生颅内压增高因此积极脱水降颅压是出血性脑梗死治疗的有效措施。

　　3、急性期血压的调控血压调控是一个必须认真对待的问题对血压严密的监测适度慎重的调控合理的个体化治疗对于降低死亡率，减轻致残和防止复发均有重要意义。一般认为：对于原有高血压病的患者。若血压在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干预超过这一范围则需采用抗高血压药治疗并最好在严密监测血压下实施并注意下列几方面。

　　4、钙通道阻滞药应用钙通道阻滞药能阻止过多的钙流入胞质和线粒体，减轻超载状态防止细胞死亡，并可以减轻脑血管平滑肌的痉挛改善脑微循环，增加脑血流供应常用的药物：尼莫地平、尼莫地平(尼莫通)、桂利嗪(脑益嗪)等对于低血压颅内压增高者慎用。

　　5、神经细胞保护剂和脑代谢赋活剂主要有兴奋性氨基酸受体拮抗药、GABA受体激动药自由基清除剂神经营养因子、神经节苷脂和脑代谢赋活剂如：脑蛋白水解物、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(ATP)辅酶A吡拉西坦(脑复康)等。

　　6、亚低温治疗对于严重患者，常有意识障碍尤其是在急性期，给予低温治疗保护脑细胞是有益的能促进神经功能恢复临床可以早期给予低温尽量在发病6h内给予。关于降温措施最好用设置先进的低温室，也可采用头部冰帽+大动脉冰敷+药物的方法使体温控制在一个合理的范围。

　　7、对症治疗改善血液黏度静滴右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)，羟乙基淀粉(706代血浆)等有癫痫发作的患者及时应用镇静药烦躁患者也可给予合适的镇静药。昏迷患者注意呼吸道口腔、泌尿道的护理等有应急性溃疡的患者可给予西咪替丁(甲氰咪瓜)奥美拉唑(洛塞克)等药物治疗。

　　8、康复治疗如病情允许，宜早期开始积极进行康复知识和一般训练方法的教育注意患肢保持在功能体位鼓励患者树立恢复生活自理的信心配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸，按摩理疗等，以减轻病残率提高生存质量。同时积极鼓励患者进行日常生活训练等。

　　9、病因治疗如心源性脑栓塞是在心脏疾病的基础上特别是在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死，治疗时应积极控制原发性心脏病，尽量减少脑血管病的复发。高血压患者尽量把血压控制在一个合理的水平。

　　10、外科治疗对于脑血肿较大者或已破入脑室系统病情危重，或有脑疝先兆的患者可考虑手术治疗手术方法主要有：血肿引流术、血肿清除术或去骨瓣减压术。

三、出血性脑梗死的病因是什么

　　1、心源性脑栓塞 心源性脑栓塞最常见约占半数以上心源性栓塞如心房纤颤、风湿性心脏病瓣膜疾病、病窦综合征细菌性心内膜炎、二尖瓣脱垂二尖瓣环状钙化心房黏液瘤左室附壁血栓如心肌梗死后左室壁动脉瘤充血性心肌病及充血性心力衰竭等。

　　2、大面积脑梗死 出血性脑梗死的形成与梗死面积有着密切的关系出血性脑梗死发生与梗死面积呈正相关梗死面积越大，出血性脑梗死发生的几率越高梗死面积大于同侧大脑半球1/2的大面积梗死几乎不可避免地都会出现出血性脑梗死。

　　3、抗凝和溶栓脑梗死抗凝治疗，即被动地使机体增加肝素或类肝素物质以加强抗凝过程阻止凝血或血栓抗凝和血管扩张药虽然可使出血性脑梗死发生率增加，但是对有临床意义的出血性脑梗死概率是否增加，不能肯定。

　　4、其他 ①颞叶沟回疝形成过程中压迫大脑后动脉，引起颞叶下部出血性脑梗死②静脉窦血栓引起散在的血管渗血以及凝血因子缺乏等原因也容易导致出血性脑梗死。 总之，出血性脑梗死的发生主要和心脏疾病引起的脑栓塞有关和梗死面积大小有关和梗死后的时间及溶栓、抗凝、血管扩张药的使用有关。

四、出血性脑梗死的并发症

　　1.肺部感染 肺部感染是主要并发症之一，重症卧床患者常合并肺部感染。

　　2.上消化道出血 是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡，发生机制为下视丘和脑干病变所致，现在认为与视丘下前部，后部，灰白结节及延髓内迷走神经核有关，自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面，海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。

　　3.褥疮 主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血，坏死的一系列表现，脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧。

　　4.脑血管病后抑郁症和焦虑反应 脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍，临床应予以高度重视。

　　(1)抑郁反应的特征性症状：①心情不好，心境悲观，自我感觉很坏。②睡眠障碍，失眠，多梦或早醒。③食欲减退，不思饮食。④兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动力不足，缺乏活力。⑤生活不能自理，自责自罪，消极想死。⑥体重迅速下降。⑦性欲低下，甚至没有性欲。

　　(2)焦虑反应的特征性症状：①持续性紧张不安和忧虑的心境。②同时有心理症状，如注意力不集中，记忆力下降，对声音敏感和容易激惹。③同时有躯体症状，包括交感神经兴奋症状，如血压升高，心跳加快，胸闷，呼吸加快，烦躁，坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状，如多尿，胃肠活动增加而致腹泻。