世界脓毒症日：一种陌生又凶险的疾病

从2012年开始，全球脓毒症联盟将每年的9月13日定为世界脓毒症日，以进一步提升公众及专业人员对脓毒症的认知水平。

脓毒症(sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, sirs)，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。全球脓毒症联盟公布的数据显示，因脓毒症而死亡的人数超过了前列腺癌、乳腺癌和艾滋病致死人数的总和。过去10年里，发达国家脓毒症发病率以每年8%至13%的速度剧增;而在发展中国家，营养不良、贫穷、疫苗缺乏等原因导致脓毒症死亡率居高不下。

脓毒症发生率高，全球每年有超过1800万严重脓毒症病例，美国每年有75万例脓毒症患者，并且这一数字还以每年1.5%～8.0%的速度上升。脓毒症的病情凶险，病死率高，全球每天约14,000人死于其并发症，美国每年约21.5万人死亡。据国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已经超过心肌梗死，成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。近年来，尽管抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，脓毒症的病死率仍高达30%～70%。

脓毒症治疗花费高，医疗资源消耗大，严重影响人类的生活质量，已经对人类健康造成巨大威胁。因此，2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”(surviving sepsis campain，ssc)，2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即ssc指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率。ssc指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修订。

欧洲危重病医学学会(esicm)、美国危重病医学学会(sccm)负责对sepsis重新定义的专家组提出了新的“sepsis-3”定义。

sepsis临床诊断标准：器官功能障碍——被定义为序贯性器官功能衰竭评分(sofa) 升高≥2分。存在感染的病人，若sofa评分增加2分的总体死亡率接近10%。

可用qsofa在床边快速识别可疑感染患者中有可能长期icu留住或院内死亡者，即至少具备以下3项中的2项：

1)低血压：sbp≤100 mmhg

2)意识状态改变(gcs ≤15)

3)呼吸急促：呼吸频率≥22次/分

脓毒症休克是脓毒症的一个亚型，合并循环和细胞、代谢的严重异常，使死亡率大幅增加。脓毒症休克临床诊断标准：脓毒症且(即使足够的液体复苏)仍有：

1)需血管活性药物维持map ≥ 65 mmhg的持续性低血压;

2)血乳酸水平≥2 mmol/l。达到此标准者住院病死率超过40%。

治疗和预防脓毒症最有效的方法是以脓毒症的发病机制为基础进行治疗和预防，但是遗憾的是目前脓毒症的发病机制仍未完全阐明，在这种情况下，针对发病原因应做好临床各方面的预防工作，努力降低诱发感染的危险因素对脓毒症的治疗和预防有着重要作用。

1早期液体复苏：

在脓毒症中由于血管收缩舒张功能异常和通透性增加，机体在早期就出现了血容量降低，组织器官出现低灌注状态，因此及时进行有效液体复苏成为脓毒症治疗的关键措施。有证据表明，早期液体复苏有助于改善脓毒症休克患者的预后，脓毒症治疗指南也提出脓毒症早期目标指导性治疗(egdt)策略，提出6h内应达到：(1)中心静脉压(cvp)8-12mmhg;(2)平均动脉压(map)≥65mmhg;(3)尿量≥0.5ml/kg/h;(4)scvo2≥70%或svo2≥65%

2控制感染：

(1)获取生物学证据。尽可能在使用抗生素之前留取生物学标本，进行细菌/真菌培养，标本包括血液、痰液、尿液、伤口分泌物等标本，培养结果有助于进行针对性的使用抗生素治疗。

(2)使用抗生素。由于早期不可能很快获得细菌培养的结果，因此脓毒症早期应尽快给予经验性抗生素治疗，所谓经验性抗生素治疗应是根据本地区细菌流行病学特点和疾病的特点，针对性的选择一种或多种抗生素。一旦获得细菌培养结果，应根据药敏结果结合临床情况尽快改为靶向治疗，使用有效地窄谱抗生素。合理进行经验性抗生素治疗和靶向治疗，是避免抗生素滥用和发生抗生素耐药的重要措施。

(3)祛除感染源。在脓毒症治疗的同时，即应该积极寻找引起感染的原因，如涉及到外科感染(如化脓性胆管炎、脓肿形成、肠梗阻、化脓性阑尾炎等)，应及时手术干预，清除病灶或进行引流;如为医源性材料感染(如静脉导管、导尿管或植入人工器材等)应及时取出材料并作微生物培养。

3血管活性药物：血管活性药物的应用最好在便于进行血流动力学监测的icu内进行。

需要注意的是，如果患者处于严重代谢性酸中毒情况下(ph<7.15)，使用血管活性药物效果往往欠佳，需积极纠正酸中毒。

4 糖皮质激素：严重脓毒症和脓毒症患者往往存在肾上腺皮质功能不全，因此对于经液体复苏后仍需给予升压药物维持血压的患者，可以考虑给予小剂量的糖皮质激素治疗，通常选择氢化可的松，每日剂量在200-300mg范围。

5 机械通气辅助通气：对严重脓毒症患者在出现急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ali/ards)时，应及时进行机械通气治疗以缓解组织缺氧状态，并且建议选择低平台压、小潮气量通气、允许性高碳酸血症的保护性肺通气策略。

6 重组人体活化蛋白c(rhapc)：对于出现脏器功能衰竭的脓毒性休克患者，除外出血风险等禁忌后，可以给予rhapc，但同时应密切监测其凝血功能状态。但由于后期的大型临床对照研究未能再次证实rhapc的疗效，目前rhapc的应用尚存争议。

脓毒症是环境因素与遗传因素共同作用的复杂疾病，研究表明遗传因素影响机体对炎症的反应性和脓毒症的转归。随着基因检测技术和生物信息学的发展，这一领域的突破将为脓毒症的早期诊断、预后分析和基因治疗提供新的可能。