急危重病人的抢救流程原来是这样的！

　　病房状况千千万，当遇到一个真的“有事儿”的病人时，你能及时发现危险信号么？你能 hold 住么?

　　part 1 危重患者的识别

　　我们应该最先关注什么？

　　生命体征是否稳定？病情需要紧急干预吗？

　　重要脏器功能有无受损？

　　可能的病因是什么？

　　预期病情将如何发展？

　　预期治疗反应如何？

　　系统评估 -- red alarm

　　1、神经系统：glasgow 评分（<8分→危重）；瞳孔；病理征；脑膜刺激征；癫痫持续状态。

　　2、呼吸系统：有无自主呼吸、气道梗阻、气道保护能力、rr < 8 或 >30 次/分，节律&动度 spo2 < 90% 或 pco2 显着变化。

　　3、循环系统：有无大动脉搏动？毛细血管充盈时间（>3s）hr < 40 bpm or >120 bpm sbp < 90 mmhg or 下降 > 40 mmhg or mbp < 70 mmhg 组织灌注指标（血压、心率、意识、皮肤、尿量、乳酸）。

　　4、消化系统：腹膜刺激征、消化道出血、腹部张力+呼吸窘迫。

　　5、泌尿系统：arf（急诊透析指证 aeiou）尿量 < 0.5 ml/kg/h。

　　part 2: 呼吸衰竭

　　我们有什么支持武器？

　　1、鼻导管：1 - 6 l/min,最大 fio2 约 45%;

　　2、文丘里面罩：氧浓度恒定，适用于 copd 患者；最大 fio2 50 - 60%;

　　3、储氧面罩：10 - 15 l/min，fio2 80% 以上；需保持气囊充盈；适用于严重低氧血症患者；

　　4、简易呼吸器：12 - 15 l/min，fio2 100%.

　　fio2 怎么算？与流量什么关系？（受病人呼吸状态影响大）

　　简易公式：fio2 = 21% +（4 × 流量）%

　　简易呼吸器在哪里？抢救车最下层！长这样：

　　氧气瓶--兄弟你能撑多久哇？

　　压力：2000 psi（磅/英尺^2）= 689 mpa × 2 = 67.5 个大气压 × 2 = 135 个大气压。

　　病房常用氧气瓶容积 2.8 l，最大氧流量 15 l/min；理想状态下：15 l/min 氧流量，可使用约 2.8 × 135/15 = 25 min。

　　team work！ 怎么分工？

　　抢救小分队--开放气道！简易呼吸器通气！气管插管！插管步骤（此处省略一万字）

　　后勤小分队--准备物品&有创呼吸机喉镜、气管插管、导丝、注射器、蝶形胶布……武器在哪里？--抢救车下两层！长这样：

　　医嘱小分队 -- 需要开哪些医嘱？病危持续心电、血氧、血压监测呼吸支持情况开放静脉通路保留××置管、尿管、胃管……记 24 h 出入量急查化验，复查床胸。

　　沟通小分队 -- 需要通知谁？家属：病情沟通、签署同意书上级医生（总值班&病房主治医生）icu：后续支持。

　　art 3: 循环衰竭

　　1、低血压=休克吗？

　　灌注指标（目前 bp 及基础 bp、心率、皮肤、尿量、神志、lac）

　　2、休克分哪几类？

　　i.低容量性：水摄入过少/丢失过多、失血性休克、第三腔隙丢失（sap）。

　　ii.心源性：ami、心率失常、心肌炎、心肌病、近端主动脉夹层。

　　iii.分布性：感染性休克、过敏性休克、终末期肝病、中毒性休克、肾上腺危象、粘液水肿性休克等。

　　iv.梗阻性：张力性气胸、pah、pe、机械通气（ipeep）、心包填塞。

　　3、team work! 怎么分工？

　　抢救小分队 -- 开通静脉通路！深静脉置管！置管步骤（此处省略另一万字）。

　　后勤小分队 -- 准备物品深静脉置管需要准备啥武器？治疗包 1 个无菌巾 3 块无菌导管套装无菌敷料及小方纱无菌手套、帽子消毒剂、局麻药、肝素钠 × 10.9%ns 500 ml × 1 瓶注射器 5 ml × 2，10 ml × 1 缝针、刀片、备皮刀必要时超声机。

　　4、休克的处理 -- 千万不要独自一人处理！

　　① 监护、吸氧、下病危、建立静脉通路、导尿；

　　② 实验室检查：血气、血常规+血型（带配血）、肝肾功能+心肌酶+nt-probnp、凝血功能心源性休克：心电图、cxr 感染性休克：病原学检查（血、尿、痰培养），cxr；

　　③ 通知家属、告知病情；

　　④ 容量复苏：fluid！！（补液试验）*警惕大量补液后心衰--注意尿量；

　　⑤ 血管活性药物；

　　⑥ 积极治疗原发病。

　　part 4: 熟练掌握cpr流程

　　team work！

　　back up each other！

　　you are ready！

扩展阅读:

一、重症联合免疫缺陷的鉴别

      重症联合免疫缺陷鉴别：

       共济失调毛细血管扩张症

    临床上在9～12个月时出现共济失调，也可迟至4～6岁才出现。毛细血管扩张症通常在3～6岁时出现也可早在2岁或迟至8～9岁出现病程呈进行性随年龄的增长神经系统症状和免疫缺陷也随之加剧，儿童期可出现鼻窦和呼吸道反复感染。青春发育期很少出现第二性征，大多数患者有智力发育障碍。有的患者可发生抗胰岛素的糖尿病常并发淋巴网状系统恶性肿瘤和其他肿瘤。

      伴免疫球蛋白合成异常的细胞免疫缺陷病又称Nezelof综合征。

    临床上多在婴儿晚期或幼儿期出现症状主要有反复感染，可发生卡氏肺孢子虫病、风疹病毒、巨细胞病毒感染可有淋巴肿大，慢性肺部真菌感染及恶性肿瘤。

      伴有血小板减少及湿疹的免疫缺陷病

      临床多见男性发病。出生后即有血小板减少，常以出血为首发症状血小板显著减少，可低至(10～30)×109/L。6个月后发生感染者多见且随年龄而加重病原体为嗜血性流感杆菌肺炎球菌白色念珠菌、卡氏肺孢子虫、疱疹病毒等湿疹常在1岁左右发生，此外常伴发过敏性疾病，如哮喘及荨麻疹。常发生自身免疫疾病如幼年型类风湿关节炎血管炎以及溶血性贫血10岁以上儿童还可发生恶性疾病，如淋巴瘤和急性淋巴细胞性白血病。