妊娠期肝内胆汁淤积症怎么治疗 哪些原因引起的妊娠期肝内胆汁淤积症

一、妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗方法

　　治疗目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，重点是胎儿宫内状况的监护，及时发现胎儿缺氧并采取相应措施。

　　1.一般处理

　　适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸、胆红素。

　　2.药物治疗

　　能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善的药物有：

　　（1）腺苷蛋氨酸 治疗ICP的首选药物。该药可防止雌激素升高所引起的胆汁淤积，保护雌激素敏感者的肝脏。临床中可改善ICP的症状，延缓病情进一步的发展。

　　（2）熊去氧胆酸 服用后抑制肠道对疏水性胆酸重吸收，降低胆酸，改善胎儿环境，从而延长胎龄。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。

　　（3）地塞米松 可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁淤积；能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解甚至消失。

　　（4）苯巴比妥 此药可诱导酶活性和产生细胞素P450，从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状。

　　3.产科处理

　　（1）产前监护 从孕34周开始每周行无刺激胎心监护（NST）试验，必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿缺氧。NST、基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿缺氧的指标。每日数胎动，若12小时内胎动少于10次，应警惕胎儿宫内窘迫。定期超声检查，注意有无羊水过少。

　　（2）适时终止妊娠 孕妇出现黄疸，胎龄已达36周、无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。应以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。

二、妊娠期肝内胆汁淤积症是哪些原因导致的

　　目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。

　　1.妊娠期胎盘合成雌激素

　　孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可能导致ICP的发生。临床研究认为，雌激素不是ICP致病的惟一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。

　　2.遗传与环境因素

　　流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季发生率高于夏季，且在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中ICP发生率明显增高，表明遗传与环境因素在ICP发生中起一定作用。

　　3.药物

　　一些减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。

三、妊娠期肝内胆汁淤积症的检查

1.SGPT和SGOT

大多数ICP患者SGPT和SGOT均有轻度升高，吴味辛的134例中测定SGPT者111例，异常值81例，均值为121U;戴钟英报告的250例中均作SGPT检查，升高者216例(86.4%)，均值为101.6U，其中超过200U者较少;Riszkowiski报告的43例中单纯ICP 29例，其SGPT及SGOT均值各为141U及69U，根据多数学者意见，SGPT较SGOT更为敏感。

　　2.胆红素

　　在早期文献中，ICP患者检测血清胆红素水平升高者较多，如Haemmerli(1966)报告29例ICP其血清胆红素水平均有升高，但在新近的研究中胆红素水平升高者并无如此之多，如吴味辛报告做总胆红素水平测定10l例，升高者66例，均值为37.45μmol/L(2.19mg/dl)[18.47～218.88μmol/L(1.08～12.8mg/dl)]，1min胆红素测定89例，升高者59例，均值为16.93μmol/L (0.99mg/dl)，戴钟英报告的176例ICP中，血清总胆红素升高者36例(20.5%)，均值为18.90μmol/L(1.69mg/dl)，最高者为85.5μmol/L(5.0mg/dl),1min胆红素升高者28例(15.9%)，均值为11.80μmol/L(0.69mg/dl)。

　　3.胆汁酸

　　胆汁酸是胆汁中胆烷酸的总称，人类的胆汁酸主要有两种：胆酸(CA)及鹅脱氧胆酸(CDCA)，在结肠中细菌可将胆酸转变成脱氧胆酸(DCA)，并可将鹅脱氧胆酸转变成石胆酸，DCA及石胆酸都是次级胆酸，在肝细胞损伤或肝功能减退时，胆酸排泄不畅，因之在周围血清中积累。

　　ICP患者的CA及CDCA一般于妊娠30～32周后逐步升高，至妊娠40周时，各增加20倍及10倍，CA均值为9.64μmol/L，CDCA为4.74μmol/L,DCA为1.07μmol/L，CA∶CDCA=2∶1，妊娠单纯瘙痒而无肝功能损害，CA值仅轻度升高，少数患者可高于正常值的上限。

　　超声波检查：本病患者胆囊较正常孕妇增大约60%。

四、妊娠期肝内胆汁淤积症的并发症

　　妊娠期肝内胆汁淤积症的并发症

　　1.早产

　　1966年Haemmerli报告18例ICP患者，共43次妊娠，23次以早产为终结，其中22次早产集中于8名患者，1976年Reid报告56例ICP，活产50例中早产18例，早产率36%，体重<2500g者13例，围生儿死亡率11%，我国吴味辛报告134例中早产24例(18%)，围生儿死亡率6%，1984年Laatikainen报告117例ICP平均孕期为35 5周，1987年戴钟英等报告250例ICP平均孕期为38.7周，早产34例(13.6%)，新生儿体重≤2500g 21例(8.2%);以上数字均说明ICP的早产发生率确有明显增高。对发生早产的原因，Laatikainen认为ICP孕妇的胎儿无能力将胎盘大量生产的16α-羟基-去氢表雄酮(16α-hydroxylate-dehydroepiandrosterone，DHAS)转变成惰性较大的雌三醇，因此大量的DHAS通过胎盘的其他途径转变成具有活性的雌二醇而导致早产，近来动物实验表明胆酸能增加小鼠的子宫肌收缩力，胆汁酸还可以促进前列腺素的释放，以致诱发子宫收缩，发生早产。

　　2.胎儿窘迫

　　Reid(1976)报告的56例中，6例死胎，围生儿死亡率为11%，50例活产中5例因头盆不称做剖宫产，余45例中，羊水严重污染者12例(27%)，胎心率<100次/分者8例，其中妊娠瘙痒合并黄疸者的死胎和胎儿窘迫发生率远较单纯瘙痒者为高，吴味辛报告134例ICP中围生儿死亡8例，其中死胎5例均突然发生在临产前，戴钟英(1986)报告1984年全年围生儿死亡32例，围生儿死亡率为15.6‰，而同年74例ICP中有5例围生儿死亡(67.6‰)，其中4例为死胎或死产，均在将临产或产程中死亡，根据以上资料可见ICP的胎儿窘迫发生率确较一般为高。

　　Laatikainen(1977)对86例ICP根据其血清胆酸水平的升高程度将其分为3组，发现胆酸水平愈高，胎儿窘迫发生率亦愈高。

　　1984年Laatikainen又报告117例ICP，再次证明血清胆酸水平愈高，胎儿窘迫率也愈高，因此，动态测定血清胆酸水平可作为观察ICP患者胎儿预后的一种方法。

　　发生胎儿窘迫原因至今仍未明确，Laatikainen(1977)研究ICP孕妇胎儿血清胆酸水平与胎儿窘迫关系，在41例(1例双胎)ICP中有胎儿窘迫表现者16例，ICP胎儿脐血CA水平为3.74μg/ml，而正常对照组脐血CA水平仅为0.94μg/ml;ICP胎儿脐血CA水平高于3.74μg/ml的22例中，有胎儿窘迫12例，低于3.74μg/ml的20例中仅4例有胎儿窘迫，动物实验亦证明若予以口服或静脉注射胆酸可导致肝细胞损伤;故Laatikaine认为母体发生ICP，使胎儿体内CA升高，对胎儿有不良影响，胎儿固醇类物质代谢的改变亦可导致胎儿出现窘迫，1991年Sepulveda报告用不同浓度的CA对游离的绒毛静脉的作用发现两者间存在一定关系，即高浓度时血管收缩明显，因此重度ICP，高CA血症可使血管痉挛，阻力增加，血流量减少，氧交换能力下降而导致胎儿宫内窘迫所致。

　　近年来人们认为ICP患者的胎儿窘迫与绒毛间腔的变小有一定关系，1980年Costoya等通过光镜及电镜的观察发现ICP患者的胎盘中合体细胞增多，绒毛基质稀疏水肿，合体滋养层增厚，细胞滋养层细胞数明显增加，Costoya认为无论这些变化是原发或是继发的，因为这些病变的结果是绒毛间隙缩小，单位时间内绒毛间腔内的母体血流量减少，从而导致胎儿缺氧，1987年刘伯宁等对20例ICP胎盘做了组织计量以测定多项参数，并以20例正常同孕龄孕妇胎盘作对照，发现ICP组的绒毛间腔较正常对照组明显缩小，P<0.001，而其余各项参数P值均>0.1，因此，可以认为绒毛间腔狭小也可能是导致ICP围生儿死亡率增高的重要原因。

　　3.产后出血

　　Reid(1976)报告ICP阴道分娩的50例中，出血>500ml者10例，其中>2000ml者5例;而Frielaender亦有相同报告;1988年侯丽蓉等对158例ICP产后出血进行观察，并以158例产科条件相同的正常产妇对照，两组产后24h平均出血量各为234ml及177.1ml，其差别有显著意义，Reid认为ICP孕妇胆汁的胎盘分泌量不足，维生素K的吸收量减少，使肝脏合成凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，X量亦减少而导致产后出血。

　　4.产科并发症

　　(1)ICP合并妊娠期高血压疾病：1987年戴钟英在总结250例ICP时发现其中合并妊娠期高血压疾病者竟高达24%，继而黄亚绢总结1986～1994年10243次分娩中有ICP 451例(4.4%)，妊娠期高血压疾病901例(8.8%)，ICP与妊娠期高血压疾病共存者79例(0.77%)，在ICP组中妊娠期高血压疾病的发生率为17.52%，而妊娠期高血压疾病组中ICP的发生率为8.72%，与普通人群中ICP及妊娠期高血压疾病的发生率比较均有明显升高;ICP妊娠期高血压疾病及ICP合并妊娠期高血压疾病3组的围生儿死亡率各为18.81%，13.30%及59.52%，后者明显高于前两者，因此对于ICP同时并发妊娠期高血压疾病者，应更积极地处理，包括加强对胎儿的监护，促胎肺成熟以及适时终止妊娠。

　　(2)ICP合并多胎妊娠：1987年戴钟英在总结250例ICP时，即已注意到其中有双胎5例，1989年Gouzale报告62例双胎中合并ICP者高达20.9%，与单胎的ICP发生率4.7%比较，差别极为显著，在两组尿雌三醇(E3)定量测定中，双胎较单胎明显增高，虽然尚未达到有统计学差异程度，但已可说明雌激素在ICP形成中的作用，1997年陶敏芳等报告在12886次分娩中，共有双胎90例(7‰)，对资料完整的80例双胎的分析，其中合并ICP者24例(30%)，与12796次单胎中合并ICP者540例(4.2%)从发生率比较，两者有极为明显的差异，双胎中合并ICP与不合并ICP者，孕龄各为34 3周及36 1周，并发妊娠期高血压疾病者各为54.2%及33.9%，发生产后出血者各为37.5%及16.1%，其差别均有显著意义。