卵巢过度刺激综合征发作时的特点 卵巢过度刺激综合征的常规治疗方法

一、卵巢过度刺激综合征病因

　　在卵泡受到各种刺激后均可发生OHSS。与OHSS有关的高危因素主要有：①卵巢对促排卵药物高度敏感(高敏卵巢)者，常见于多囊卵巢患者及年轻(年龄<35岁)瘦小者;②使用HCG促排卵或维持妊娠黄体;③早孕期的内源性HCG分泌;④既往有OHSS病史者。

　　卵巢的高敏反应特征是血清雌激素浓度明显增高(>10000pmol/L)和出现大量卵泡(>20个)，常为中等大小的卵泡(直径<14mm)。一般认为，出现过多卵泡是OHSS的重要标志。许多资料表明，PCOS是OHSS的最重要高危因素。最近发现，高胰岛素血症PCOS者，OHSS的危险性极大，有人比较了用促卵泡生成素(FSH)治疗的PCOS病例，发现高胰岛素血症的OHSS发病率明显高于对照组;高胰岛素血症组卵巢增长速度及未成熟卵泡数量亦高于对照组，排卵期血浆E2水平也以高胰岛素组为高。故认为，胰岛素与FSH可能具有协同作用，使卵巢对FSH的敏感性明显提高。

　　在体外受孕(IVF)过程中，HCG常用作促卵泡成熟和促排卵剂，与内源性黄体生成素(LH)比较，HCG更易导致OHSS，其原因是：①HCG制剂半衰期较长，排卵后的后续作用较明显;②HCG制剂对LH受体的亲和力较内源性LH强且作用时间长。资料表明，HCG与其受体结合的亲和力较LH强2～4倍，半衰期为24～36h(LH半衰期为60min)。药代动力学研究显示，肌注HCG 5000U或10000U后，HCG水平的增高可持续6～10天。因此，在HMG/FSH超促排卵时，HCG注射可引起卵巢进一步增大，形成多个黄体囊肿，超生理量的血F2和孕激素(P)水平在卵巢反应过度的患者中易引起多胎妊娠及OHSS;③HCG制剂同时具有LH和FSH样作用，可持续刺激卵巢，促进粒层细胞黄素化。另外，注射HCG加上妊娠时内源性HCG加重OHSS。所以在IVF或促排卵治疗过程中，妊娠成功者发生重度OHSS的危险性更高。

二、卵巢过度刺激综合征症状

　　主要临床表现为卵巢囊性增大，毛细血管通透性增加，体液积聚于组织间隙，引起腹水，胸水，伴局部或全身水肿，一般可将OHSS分为轻，中，重3度。

　　(1)轻度OHSS：

　　表现为体重增加，口渴，腹部不适，下腹稍肿胀，轻度恶心及呕吐等，体格检查无失水及腹部阳性体征，B超示卵巢增大(直径>5cm)，有多个黄体，可见腹腔少量积液。

　　(2)中度OHSS：

　　恶心呕吐，腹胀加重，腹痛，呼吸急促，但无显著液体丢失及电解质平衡失调表现，体检可见腹部膨隆但无腹肌紧张，腹水征可能为阳性，可扪及肿大的卵巢，B超示卵巢囊性肿大(>7cm)和中等量腹腔积液。

　　(3)重度OHSS：

　　中度OHSS的症状进一步加重，并有大量体液丢失的临床表现(如烦躁不安，脉搏快，血压低)，第三间隙液体积聚，出现腹腔积液甚至肠腔积液，低血容量休克，血液浓缩，尿少，水电解质平衡紊乱等，体检见腹部紧张，腹水征阳性，卵巢明显增大，B超检查示卵巢直径>10cm，极重症病例可因大量腹水，胸水，心包积液而发生急性呼吸窘迫综合征，也可并发肝，肾衰竭和血栓形成等并发症，如血细胞容积≥45%，白细胞≥15?109/L，大量腹水，少尿，轻度肝，肾功能障碍即可诊断为重度OHSS，如血细胞容积≥55%，白细胞≥25?109/L，大量腹水，肾衰，血栓栓塞现象，并发展为呼吸窘迫综合征提示病情极其严重。

　　某些病人因卵巢巨大，可出现卵巢扭转，黄素囊肿破裂出血等急腹症，最近，有人将轻，中，重度OHSS分为5个级别，轻度：Ⅰ级，腹胀明显。Ⅱ级，出现Ⅰ级症状并有恶心，呕吐和(或)腹泻，卵巢增大但直径<5cm，中度：Ⅲ级，症状同前，B超检查有腹水。重度：Ⅳ级，上述症状并呼吸困难，临床上可查出腹水和(或)胸水;V级，除有上述症状外，出现血容量改变，表现为血液浓缩，血黏稠度增加，凝血机制异常及肾血流量减少等。

三、卵巢过度刺激综合征应该做哪些检查

　　疑诊OHSS者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、体重测量、E2水平测定等。监测观察卵巢对促性腺激素的反应是预防OHSS的重要措施。OHSS可表现为血细胞容积和白细胞升高，低钠、低蛋白血症。重度OHSS可出现肝功能不全(表现为肝细胞损害)和胆汁淤积、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高，通常于1个月内恢复正常，一些病人的肝活检可见肝脂肪变性，Kuffer细胞增生。腹水属渗出液，含较高浓度的蛋白质。

　　1.腹部、盆腔超声检查

　　可见卵巢增大、卵泡黄素囊肿、轻度者卵巢增大至5～7cm，中度为7～10cm，重度为10cm以上。同时可见腹腔积液。

　　2.胸部X线检查

　　胸腔积液或心包积液。

　　3.重度OHSS可出现肝功能不全

　　一些病人的肝活检可见肝脂肪变性，Kuffer细胞增生。

四、卵巢过度刺激综合征怎样治疗

　　轻度OHSS一般不需特殊处理，鼓励病人多进水，大多数病人可在1周内恢复，但应作门诊监护并作相应处理，症状加剧者，应继续观察4～6天。

　　中度OHSS治疗以卧床休息和补液为主，腹痛者可给少量镇痛剂，但应考虑到药物对胚胎的影响(如受孕成功的话)，多数病例在采卵或人工授精后1周内病情缓解。门诊监护时，如病情加重应住院治疗，如超过1周仍无缓解，表明可能是滋养细胞产生的HCG持续刺激黄体所致。

　　重度OHSS者应立即入院治疗，纠正低血容量和电解质、酸碱平衡紊乱是治疗OHSS的关键，晶体液不能维持体液平衡，应选用白蛋白(50%)、血浆或低分子右旋糖酐，每天记录液体进、出量及腹围和体重，也可用中心静脉压监测补液。

　　OHSS血栓形成并不多见，有异常表现时，应鼓励病人活动下肢，必要时使用肝素(5000U，2次/d)，避免使用利尿剂。大量腹腔或胸腔积液导致呼吸窘迫者，可在超声指导下做腹腔穿刺或胸腔穿刺放液(量宜小)。最近研究证实腹腔穿刺放液不仅可迅速缓解症状，而且可去除过度刺激卵巢向腹腔内释放大量AT-2。对严重少尿、无尿、高氮质血症、急性肾功能衰竭、严重胸水、腹水、电解质紊乱者可行血液透析，不主张穿刺放液。多数病例在黄体中期后，病情可减轻，完全缓解要到下次月经后。妊娠成功者可能病程较长，病情较严重。

　　Koike等报道，用持续性腹水自动输注系统(continuous autotransfusion system of ascites，CASA)治疗重症OHSS取得良好效果。采用CASA系统，每天给患者行腹水回输5h，回输速度100～200ml/h，可有效扩充血容量，避免应用白蛋白，缩短了住院日。

　　此外，在OHSS防治中，有人用组胺受体阻断剂氯苯那敏(扑尔敏)在兔OHSS模型中防治浆膜腔积液有效。也有人设法用糖皮质激素防止OHSS发展，然而随机对照试验并没有证明其在防治OHSS中有作用。

　　对巨大卵巢囊肿、扭转或破裂者，应急诊剖腹探查，合并多胎妊娠(>2胎)者，应中止妊娠。由于OHSS致死的病例很少，约占刺激周期数的1/1万以下，因此，相对来说诱导排卵仍是较安全的。

　　据报道血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对OHSS发展有抑制作用，Morris等观察到卡托普利(巯甲丙脯酸，Captopril)可减少促排卵者E2和孕酮的产生。在月经周期的卵泡期，卵泡液中的肾素活性明显增加，应用LH或HCG后，肾素升至峰值(排卵前期)，这提示卵泡组织中的肾素-血管紧张素系统处于促性腺激素的调控之下，发生OHSS前、后，病人的血浆血管紧张素转换酶活性亦明显升高。由于肾素-血管紧张素系统参与OHSS发生，且与继发性血流动力学、体液平衡紊乱有关，因此，在临床上可试用ACEI来防治OHSS。