胆管炎的病因和表现 胆管炎的对症治疗

一、胆管炎患者会有哪些症状

　　疲劳（65%的患者）

　　疲劳是大多数患者首个报告的症状。疲劳与一些患者的抑郁和强迫行为有关，但病因未知；此外，在相当大比例的患者中已经鉴定出睡眠异常（尤其是白天过度嗜睡），且其与疲劳程度相关。该症状与肝病阶段、肝酶水平、Mayo模型评分或治疗疗程之间不存在相关性。

　　疲劳的病因尚不清楚，尽管一些证据表明与下丘脑-垂体-肾上腺轴异常、5-羟色胺的释放减少和促炎细胞因子增加（即白细胞介素-1[IL-1]，白细胞介素-6 [IL-6]，肿瘤坏死因子-α[TNF-α]）有关。

　　瘙痒症（55%）

　　据估计，10%的患者出现严重的瘙痒。该症状的原因是未知的，但是瘙痒似乎与胆汁酸在皮肤中的沉积无关。阿片样物质的增加（即，内源性阿片样肽的产生增加和内源性阿片样物质受体的上调）似乎是主要机制。 胆红素的水平与这些肽类的产生成比例相关。

　　右上腹不适（8%-17%）

　　右上腹不适约见于8%-17%的患者。

二、胆管炎的治疗药物

　　熊去氧胆酸（UDCA）

　　熊去氧胆酸（UDCA）是用于减缓原发性胆汁性胆管炎（PBC）疾病进展的主要药物。早期患者使用熊去氧胆酸治疗可获得临床、生化和组织学改善。研究报告表明UDCA可延迟肝移植需求或延迟死亡。然而，该药物用于晚期患者（即肝硬化）的功效尚存在问题。据报道，使用UDCA治疗1年后获得生化应答的患者具有与匹配对照组相似的存活率，该研究结果可用于识别需要替代治疗或额外治疗的无应答者群体。已有证据表明，肝移植后使用UDCA与疾病复发的关系和生化应答相关，但是其在延缓组织学进展中的作用需要进一步研究。

　　奥贝胆酸 (OCA)

　　2016年5月，FDA批准奥贝胆酸 (OCA)联合熊去氧胆酸(UDCA)用于UDCA 单药治疗应答不佳的原发性胆汁性胆管炎(PBC)患者，或用做不能耐受UDCA的PBC患者的单药治疗。奥贝胆酸 (OCA)是一种法尼醇X受体激动剂，可促进胆汁酸的释放。OCA疗效和安全性监管文件的提交基于一项纳入了216例PBC患者的Ⅲ期国际临床试验(POISE试验)。该研究纳入了使用UDCA最佳剂量治疗至少1年碱性磷酸酶（ALP）水平未降低的患者或不能耐受UDCA单药治疗的患者。安慰剂对照试验按照1:1:1 比例将216例患者随机分配至安慰剂组或两个剂量组︰ 固定剂量组、10mg剂量组和滴定组（滴定组基于患者的药物耐受性和生化应答，OCA 初始治疗采用5mg剂量，治疗6个月后滴定至10mg）。结果显示，OCA 10mg治疗组和滴定组中分别有47%和46%的患者到达主要研究终点（即，ALP <1.67×ULN），而安慰剂联合UDCA组患者的数据为10%（p＜0.0001）。

　　免疫抑制剂

　　免疫抑制剂可抑制介导疾病进展的免疫反应。

　　1）甲氨蝶呤：各种试验的结果表明甲氨蝶呤治疗后可改善生化和组织学。

　　2）皮质类固醇（如泼尼松龙）可以缓解症状，改善生化和组织学发现。皮质类固醇诱导的骨质疏松需要引起关注。

　　3）环孢素具有一定的治疗潜力。

三、胆管炎的病因和表现

　　病因

　　原发性硬化性胆管炎的确切病因不明，可能有以下因素参与：①由于与溃疡性结肠炎（一种自身免疫性疾病）关系密切，提示原发性硬化性胆管炎可能存在自身免疫过程；②慢性或反复的细菌进入门脉循环可以诱发肝脏及胆管的炎症反应；结肠细菌或慢性病毒感染造成毒性胆汁酸积聚，也可以导致肝脏损伤；③亦可能发生胆管的缺血性损伤。免疫学介导的胆管损伤可能是原发性硬化性胆管炎发病的主要机制。总体而言，原发性硬化性胆管炎被认为是一种多因素参与的疾病，可能在环境因素刺激下导致具有遗传背景的个体中发病。也有学者认为原发性硬化性胆管炎是临床表现相似的一类疾病。

　　临床表现

　　原发性硬化性胆管炎多见于年轻男性，而且往往与炎性肠病，尤其是溃疡性结肠炎有关。其起病一般呈隐匿性、进行性的缓慢过程，可有渐进性加重的乏力、瘙痒和梗阻性黄疸。可以出现右上腹疼痛、发热伴寒战，往往提示胆管梗阻继发的细菌性胆管炎。该病后期呈门脉高压、肝衰竭等肝硬化失代偿表现。另外可以出现骨质疏松等脂溶性维生素缺乏的表现。

　　早期患者物理检查往往没有异常发现。后期可以出现黄疸、肝大、脾大和抓痕。

四、胆管炎的对症治疗

　　乏力治疗

　　目前对于乏力尚无特异性治疗药物，莫达非尼可能有效。莫达非尼是一种用于治疗日夜班转换所致白天嗜眠的药物。2007年发表的一项研究显示莫达非尼能改善PBC患者因白天过度嗜睡导致的乏力，且可改善Epworth嗜睡量表和PBC-40生活质量量表。2009年的一项样本量更大的研究也表明了该药可改善PBC患者的乏力。其不良反应包括：失眠、恶心、头疼、神经紧张。目前尚缺乏大样本量的安慰剂对照试验来验证其疗效。此外，应注意寻找并处理可导致乏力的多种其他因素，如贫血、甲状腺机能减退、抑郁及睡眠障碍等。

　　骨质疏松治疗

　　PBC患者发生骨质疏松的机制复杂，涉及脂溶性维生素吸收障碍、胆汁淤积对骨代谢的直接影响等诸多因素。PBC患者骨折发生率比普通人群高大约2倍。因此，对每位PBC患者均需考虑骨质疏松的预防及治疗，建议补充钙及维生素Ｄ预防骨质疏松。我国营养协会推荐普通成人每日元素钙摄入量800mg；绝经后妇女和老年人每日元素钙摄入推荐量为1000mg。维生素D的成年人推荐剂量200IU/d；老年人推荐剂量为400～800IU/d。目前尚无统一的方案用于治疗PBC患者的骨质疏松。双膦酸盐类用于PBC骨质疏松的治疗还需要进一步研究。

　　肝移植

　　肝移植是治疗终末期PBC唯一有效的方式。PBC患者肝移植的基本指征与其他肝病相似，即预计存活时间少于1年者。其主要条件包括：顽固性腹水、自发性腹膜炎、反复食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌，或难以控制的乏力、瘙痒或其他症状造成生活质量严重下降等。