严重肝损伤怎么办好 肝损伤有哪些表现

一、肝损伤分类

　　开放性肝损伤

　　多由尖锐器物刺伤或穿透伤。

　　此类肝损伤根据伤口大小和肝损伤位置不同严重程度也不同，但均可引起出血。

　　伤口小时出血量相对也小，一般都能自行止血。

　　伤口大时或刺破动脉时可引起大出血，病情凶险。

　　伤者往往由于出血过多或肝功能衰竭、多器官衰竭而死。

　　病理性肝损伤

　　主要包括甲、乙、丙、丁、戊这五种病毒性肝炎引起的肝损伤和肝癌等引起的肝损伤，比如：肝纤维化、肝硬化、肝细胞坏死等都会造成肝功能异常。

　　其中以重型肝炎引起的肝损伤最为典型，常出现大块或亚大块肝组织坏死，出血、肝肾综合征是主要死亡原因。

　　闭合性肝损伤

　　多由撞击引起。

　　当肝实质出血，肝包膜未破时，出血量少可自行吸收，出血量大时可以起出血性休克，或撑破肝包膜转为真性肝裂伤。

　　肝包膜破裂时，血液流入腹腔，可引起腹膜炎、腹痛、出血性休克。

　　合并胃肠道破裂时可引起呕血。

　　化学性肝损伤

　　主要由于化学药物中毒、过敏等引起，比如药物性肝炎、酒精肝、有机农药中毒等都会引起肝损伤肝功能异常。

二、肝损伤的临床表现

　　肝脏外伤患者一般有明确的右侧胸腹部外伤史，有口渴、恶心、呕吐。主要是低血容量性休克和腹膜炎。个别肝脏外伤患者发生腹内大出血，还可以出现腹胀等表现。由于致伤原因的不同，肝外伤的临床表现也不一致。

　　肝包膜下血肿或肝实质内小血肿，临床上主要现为肝区钝痛，查体可见肝大或上腹部包块。若血肿与胆道相通，则表现为胆道出血，引起上消化道出血，长期反复出血可导致慢性进行性贫血。若血肿内出血持续增加，肝包膜张力过大，在外力作用下突然破裂，发生急性失血性休克。因此对于包膜下血肿患者行非手术治疗时，必须注意延迟出血的可能。若血肿继发感染，可出现寒战、高热、肝区疼痛等肝脓肿的征象。

　　肝脏浅表裂伤时，由于出血量少、胆汁外渗不多，且在短时间内出血多能自行停止，一般仅有右上腹疼痛，很少出现休克及腹膜炎。

　　中央型肝破裂或开放性肝损伤肝组织碎裂程度广泛，一般都累及较大的血管及胆管。腹腔内出血、胆汁外渗多，肝脏外伤患者常出现急性休克症状及腹膜刺激症状。表现为腹部疼痛，颜面苍白，脉搏细数，血压下降，尿量减少等。腹部压痛明显，腹肌紧张。随着出血的增加，上述症状进一步加重。

　　肝脏严重碎裂伤或合并肝门附近大血管破裂时，如门静脉、下腔静脉等，可发生难以控制的大出血。大血管损伤可导致大量动力性失血而引起致命的低血容量性休克，往往死于救治过程中，丧失手术治疗的机会。

三、肝损伤检查

　　1.实验室检查

　　轻度肝创伤早期无明显变化。由于失血迅速，血液浓缩，许多患者并不出现血红蛋白的变化，但肝创伤患者的白细胞计数可升高。

　　2.辅助检查

　　(1)腹腔穿刺对诊断腹腔内脏器破裂，尤其是对实质性器官裂伤的价值很大。一般抽得不凝固血液可认为有内脏损伤。但出血量少时可能有假阴性结果，故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺，或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。

　　(2)定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积观察其动态变化，如有进行性贫血表现，提示有内出血。

　　(3)B型超声检查不仅能发现腹腔内积血，而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助，临床上较常用。

　　(4)X线检查如有肝包膜下血肿或肝内血肿时，X线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体，则提示合并空腔脏器损伤。

　　(5)肝放射性核素扫描诊断尚不明确的闭合性损伤，疑有肝包膜下或肝内血肿者，伤情不很紧急，患者情况允许时可作同位素肝扫描。有血肿者肝内表现有放射性缺损区。

　　(6)肝动脉造影对一些诊断确实困难的闭合性损伤，如怀疑肝内血肿，伤情不很紧急者可选用此法。可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。不能作为常规检查。

四、肝损伤的治疗

　　首先要考虑患者的全身情况及是否有复合伤，如是否有脑、肺、骨损伤。根据全身情况及合并伤的轻重缓急确定合理的救治计划。对单纯肝损伤的患者在积极纠正失血性休克的同时积极准备手术。

　　1.急救处理

　　保持呼吸道通畅，充分给氧。迅速建立两条以上的静脉通道保证输血输液通畅，避免重要脏器的血流灌注不足。在病情好转、平稳的情况下，做必要的检查，诊断明确后再做进一步治疗计划。休克严重者可在输血、补液扩容的同时积极手术。

　　2.非手术治疗

　　非手术治疗的指征：(1)Ⅰ、Ⅱ级或Ⅲ级血肿(AAST分型)无活动出血，血肿不进行性扩大的患者。(2)血流动力学稳定者，出血量不超过600ml。(3)腹膜炎症状轻，患者神志清楚能配合体检者。(4)无腹内合并伤者。上述情况可在动态监测生命体征、血红蛋白、腹围的情况下，暂不手术治疗。

　　患者应绝对卧床休息2周以上，镇静止痛，输血补液，预防感染，正确使用止血药物。抗生素的选择以胆汁可能存在的细菌为依据。止血药物以促凝、抗纤溶药物联用，必要时联用小血管收缩剂。腹胀患者可行胃肠减压术，以促进胃肠功能恢复，使腹内积血易于吸收。部分患者可行选择性肝动脉造影，查找出血灶后行栓塞治疗，效果较好。

　　3.手术治疗

　　当肝脏外伤患者有明显的腹腔内出血、腹膜炎症状或伴有腹内脏器合并伤时均应在纠正休克的同时行剖腹探查术。手术的基本原则为:(1)止血;(2)结扎胆管;(3)清除坏死肝组织;(4)引流;(5)处理合并伤。