脑真菌性肉芽肿的病理病因是什么 如何治疗脑真菌性肉芽肿

一、脑真菌性肉芽肿的病理病因

　　真菌感染（60%）：

　　真菌性肉芽肿属深部真菌感染，因此凡能引起深部组织感染的真菌，均可以是本病的致病菌，如新型隐球菌，曲霉菌，球孢子菌，类球孢子菌，诺卡菌，放线菌，荚膜组织胞浆菌，芽坐菌，分子孢子菌，念珠菌，波伊德霉样真菌，藻菌等，但以隐球菌，曲霉菌和放线菌多见，近年来，由于抗生素，激素和免疫抑制剂在临床上广泛应用，器官组织移植手术推广，以及医务人员对真菌病认识的提高，真菌感染的发生率有增加趋势，在自然界中真菌分布很广泛，很多真菌是条件致病菌，寄生在人体中，当人体抵抗力降低时，它们乘虚而入，可侵犯肺，脑膜和脑，脊髓，皮肤，淋巴结，肠，肝，脾，肾上腺等脏器等，真菌入侵脑的方式，常先从呼吸道吸入，形成肺部病灶，再由肺经血行播散于全身器官和入颅，少数真菌（如曲霉菌，放线菌和芽生菌）可经头面部的口腔，鼻腔，鼻旁窦，眼眶，脊椎骨等处的病灶直接侵入中枢神经系统，个别病例可经腰穿，手术植入而发生脑部真菌感染，患有单核巨噬细胞系统恶性肿瘤，糖尿病等病人较易发生本病，新型隐球菌是隐球菌属于惟一的致病菌，对中枢神经系统有特殊的亲和力，也是颅内真菌感染中最常见的一种。

二、脑真菌性肉芽肿发病机制

　　真菌常由呼吸道侵入人体内形成病灶，在由肺部经血液循环播散到脑及脑膜，少数真菌如毛霉菌，放线菌可经五官，颅骨，脊椎骨病灶直接侵入脑脊膜，个别病例可经腰椎穿刺发生感染。

　　感染使脑膜局限性或广泛性形成不规则的肉芽肿，有淋巴细胞，浆细胞或多核巨细胞浸润，脑呈不同程度的水肿，真菌沿血管周围和软脑膜下聚集，形成多数小囊样病灶，呈急性或慢性化脓性炎症反应，甚至形成脑脓肿或肉芽肿，多位于脑实质内，偶见脑室内，在脓肿和肉芽肿中可见大量真菌体或菌丝，不同种类的真菌感染，引起的病理变化也不相同，白色念珠球菌常引起小灶性化脓和肉芽肿，隐球菌早期形成胶冻样病变，无纤维包膜，晚期则形成肉芽肿，放线菌主要形成多发性脓肿和肉芽肿，脓肿壁呈黄色，脓液含“硫磺颗粒”，慢性病程者常有广泛脑萎缩。

三、脑真菌性肉芽肿的检查

　　实验室检查：

　　脑脊液压力正常或增高，外观澄清或微浊，白细胞数轻至中度增多（20～700）×106/L以上，以淋巴细胞和中性粒细胞为主。蛋白质含量增高，糖含量降低，氯化物轻至中度降低，一般不低于85mmol/L。50%～80%的病例脑脊液墨汁染色可见带有荚膜的圆形隐球菌。应用酶联免疫吸附试验大约90%以上的病例血清或脑脊液中可以查出荚膜抗原。乳胶颗粒凝集试验有相当高的特异性，在诊断上有很高的价值。

　　其他辅助检查：

　　1.CT扫描 ①脑基底池及外侧裂失去正常低密度，密度增高，为渗出物占据，明显强化；②脑动脉炎引起脑梗死，呈低密度灶；③脑膜粘连致交通性或梗阻性脑积水；④基底节与丘脑多发囊性灶，不强化，有特异性。⑤脑实质内的肉芽肿CT平扫时呈等或高密度影像，增强后显示大小不一，多发的、边界锐利、明显强化的结节，或呈不均匀强化、环形强化，周围伴有或不伴有水肿。

　　2.MRI扫描 脑基底池的T1和T2弛豫时间缩短，增强后表现为明显强化，与低信号的脑组织间形成良好的对比。脑实质的肉芽肿在T2加权像上呈等或略低信号，T2加权像上脑表面表现为多发的、直径约5mm的低信号。

四、脑真菌性肉芽肿的治疗

　　真菌感染一旦形成肉芽肿，药物治疗则难以消除，手术切除为主要手段，但手术前后都需要抗真菌药物治疗，并对原发感染灶进行系统治疗。

　　1.开颅病灶切除术 手术方法同脑结核球、脑结核性肉芽肿。术前、术后皆需继续药物治疗。

　　2.药物治疗 目前治疗真菌的药物有两性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶等。对不同的真菌需用不同的药物，可以合并用药，如隐球菌致病可用两性霉素B和氟康唑合用，则疗效更佳。

　　（1）两性霉素B：目前仍是治疗中枢神经系统隐球菌感染的首选药物，首次剂量1mg/d，静脉滴入，注意本药禁忌溶于生理盐水中。以后根据病人的耐受性每天增加2～5mg，直至1mg/（kg·d），但浓度不能超过0.1mg/ml，每次静脉滴入的时间至少6h，并避光。如用药期间副作用明显，则不宜继续加量，严重者须停药数天，一次用药可维持24～48h，故可每天或隔天1次。治疗期间可每周做腰椎穿刺，送脑脊液培养，培养阴性后再持续治疗4周。

　　如疗效不佳或肾功能不良需减量时，可采用鞘内或脑室内注射，0.1mg加1～2ml注射用水，再用脑脊液5ml稀释，缓慢注入并反复用脑脊液稀释，可逐渐加量直至达0.5mg，每周可重复2～3次，但总量不能超过1.5mg。

　　毒性反应包括发热、寒战、恶心、呕吐、食欲不振、全身酸痛和静脉炎等，个别病人可出现不同程度的肝、肾功能损害、血小板减少、心律失常和血钾降低等，如用药前加用地塞米松和异丙嗪（非那根）等，可减轻副作用，但须治疗量已加足时再用激素，以免真菌扩散。

　　新型隐球菌合成荚膜时需要硫胺，故应用两性霉素B治疗过程中避免使用硫胺，并注意低硫胺饮食3个月以上。

　　（2）氟胞嘧啶：口服有效，且能通过血-脑脊液屏障，剂量为50～150mg/kg，分次每6小时服用1次。本药最好以每天150mg/kg与两性霉素B 0.3mg/（kg·d）的剂量合用，既可以减少两性霉素B的毒性，还可以减少真菌耐药性的出现，全疗程共6周。最严重的副作用为骨髓抑制，此时可以单独使用两性霉素B治疗。

　　（3）咪康唑：是广谱抗真菌药，毒性低，较安全，开始用200mg溶于50～100ml静脉注射用溶液中，15～30min内滴完。常用剂量1200～2400mg/d，分3次每8小时注入1次，加入5%葡萄糖或生理盐水溶液250～500ml中，30min以上滴完，3～12周为一个疗程。对病人最好做心电图监测，以保证不发生不良的心脏反应，严重病例可同时鞘内注射，每次20mg，3～7天1次。