糖尿病眼底黄斑水肿的治疗药物和方法 黄斑水肿的病因

一、糖尿病眼底黄斑水肿的治疗药物和方法

全球糖尿病视网膜病变患者约9300万，其中糖尿病黄斑水肿患者高达2100万，这部分病人大部分会导致明显的视力下降甚至视力丧失，是糖尿病引起的严重眼部并发症。现将糖尿病黄斑水肿的治疗现状及优缺点介绍如下：

　　一、激光光凝治疗

　　激光光凝是治疗DME的传统方法。其机制是通过视网膜色素上皮吸收激光光能，进而导致光感受器细胞破坏，破坏的感光细胞由胶质瘢痕替代，从而减少外层视网膜耗氧，缓解内层视网膜缺氧，减轻组织水肿。激光光凝治疗主要分为局部激光光凝、格栅样激光光凝、改良格栅样激光光凝。糖尿病视网膜病变(DR)研究组证实局灶性激光光凝对有临床意义的黄斑水肿(CSME)具有良好作用。激光光凝治疗可使DME引起的中等视力丧失发生率减少50%。激光光凝治疗可以帮助黄斑水肿消退，提高或稳定视力，作用相对安全，具有其无法取代的优势，但仍存在一些潜在的风险。其并发症包括激光引起的视网膜及脉络膜热损伤、旁中心盲点形成、对比敏感度下降、黄斑中心凹误伤、脉络膜新生血管(CNV)形成、视网膜脉络膜吻合等。但在3年的随访期内也仅有3%的患者视力提高3行及以上，10%-15%患者仍发生了中等视力丧失。可见激光光凝治疗尚不能有效治疗所有DME。

　　二、手术治疗

　　目前玻璃体切割手术主要适用于弥漫性黄斑水肿伴玻璃体后皮质紧张收缩。已有证据表明玻璃体切割手术治疗非牵引性DME与传统的黄斑格栅样激光光凝相比有着相近甚至更优的疗效。提示玻璃体切割手术也可作为非牵引性DME的治疗选择。值得注意的是，水肿消退并不意味着视力改善。这可能是由于光相干断层扫描检查发现的黄斑厚度变化并不意味着黄斑灌注及功能的改善，长时间的黄斑水肿引起了光感受器的功能障碍。这也解释了手术后解剖学改善与视功能提高并非完全相关。

　　三、药物治疗

　　糖皮质激素可能通过抑制花生四烯酸途径起到抗炎作用，下调VEGF表达，抑制眼内新生血管，促进血视网膜屏障功能恢复等多种机制减轻黄斑水肿。目前临床多采用曲安奈德(TA)。但由于糖皮质激素全身应用副作用较大，目前主要采用眼局部给药方式。对激光光凝难以治疗的DME患者，对其行玻璃体腔注射TA可在短期内提高视力，但远期效果还不能肯定，因此，通常需要每3-6个月重复注射以维持疗效。糖皮质激素主要副作应包括高眼压和白内障，以及重复眼内注射引起的眼内炎等并发症。提示糖皮质激素类药物在临床应用仍有较大的局限性。

　　抗VEGF类药物治疗DME是近年来研究的热点。此类药物从发病机制上阻断DME的发生发展，较传统的激光光凝和手术等方法具有独特的优势，抗VEGF药物可使约25%的DME患者获得更好的视力。需要指出的是，抗VEGF药物可引起心血管事件、肾功能异常等全身不良反应，以及眼部不适、前房反应、一过性眼压增高、玻璃体出血、眼内炎等局部不良反应，故其安全性问题仍需引起关注。由于抗VEGF类药物作用持续时间较短，重复注射的风险和经济负担也是不容忽视的因素。

　　四、联合治疗

　　近年来，各项研究在探索治疗DME新药的同时，亦有强调联合治疗的趋势。联合治疗可以减低单药剂量、减少副反应，增强安全性。联合治疗的具体方案有将激光光凝、手术、药物中的两者或三者联合。研究发现，玻璃体腔注射抗-VEGF药物联合改良黄斑格栅样激光光凝治疗DME，其疗效优于单独应用玻璃体腔注射抗-VEGF药物或激光光凝。也有学者联合应用手术、玻璃体腔注射TA及激光光凝进行治疗，随访3年发现平均黄斑中心凹厚度呈现明显下降趋势，其中2/3的患眼治疗后未见DME复发。分析其原因是先期行玻璃体切割手术可解除牵引，增加后续玻璃体腔注射TA通透性，提高视网膜组织对TA的吸收,手术后及时注射TA可使黄斑水肿稳定吸收，后再行激光光凝时黄斑厚度显著减低，有助于提高激光效果。提示联合治疗DME的疗效可能优于单一治疗。但联合治疗的具体方案和时间选择需要更大样本的临床试验来进一步验证。

二、黄斑水肿的病因

一、术后

几乎所有内眼手术后均有可能出现，包括激光光凝和冷凝手术。白内障术后的发病高峰约在术后6-10周。发病率随伤口玻璃体嵌顿、虹膜脱出和玻璃体脱失等手术并发症的出现而增加。

二、糖尿病

糖尿病性视网膜病变。

三、CRVO和BRVO

视网膜中央静脉阻塞(CRVO)和视网膜分支静脉阻塞(BRVO)。

四、葡萄膜炎

特别是中央葡萄膜炎。

五、视网膜

视网膜色素变性。

六、使用局部滴眼剂

如肾上腺素、地匹福林等，尤其是白内障术后的患者。停药后黄斑囊样水肿常可逆转。

七、视网膜血管炎

如视网膜静脉周围炎(Eales病)、Behcet病、肉样瘤病、坏死性血管炎、多发性硬化、巨细胞病毒性视网膜炎。

八、毛细血管扩张

视网膜毛细血管扩张症，如外层渗出性视网膜病变(Coats病)。

九、老年性黄斑病变(ARMD)

通常有长期存在的脉络膜新生血管膜(CNVM)。

十、其他

如眼内肿瘤，高血压，结缔组织病，常染色体遗传性CMR等。

十一、假性黄斑囊样水肿

FFA无渗漏。如烟酸性黄斑病变(用相对高剂量的烟酸治疗高胆固醇时)、性连锁遗传性视网膜劈裂症、Goldmann-Fvare病、视网膜前膜形成。

三、黄斑水肿的相关疾病

一、中浆

中心性浆液性脉胳视网膜炎(简称“中浆”) 是由视网膜色素上皮屏障功能异常，形成黄斑部视网膜神经上皮层脱离为特征的常见眼底病。

二、中渗

中心性渗出性脉络膜视网膜炎(简称“中渗”是以黄斑部位出现孤立脉络膜视网膜渗出灶，伴有视网膜下血管新生和出血，最终导致瘢痕形成为特征的一种眼病。

三、黄斑囊性水肿

是指液体积存在黄斑视网膜神经层内的细胞间隙，眼底镜下呈蜂窝状的一类眼底病。

四、老年性黄斑变性

是一种随年龄增加而发病率上升导致中心视力下降的疾病。

五、黄斑裂孔

是指黄斑部视网膜各层发生的组织缺失。可因眼球挫伤直接造成，亦可因各种眼病造成的囊样水肿和变性演变而成。有的可继发为视网膜脱离。

六、黄斑部视网膜前膜

多见于眼内炎症，视网膜脱离，内眼手术后。

七、黄斑下脉络膜新生血管膜

是由多种原因导致脉络膜新生血管穿破Brueh膜，在视网膜神经上皮层与色素上皮之间，或在色素上皮与脉络膜之间，增殖形成的纤维血管组织。因此凡视力下降或有视物变形的患者，宜及早到有一定水平的医院就诊，以便早期发现，早期治疗，使我们的双眼能承担越来越多、越来越精细的视觉任务，提高我们的生活、工作质量。

四、黄斑水肿的食疗方法

下面几条是针对黄斑水肿的食疗方法请看以下专家的介绍：

　　一、猪肝枸杞汤

原料：取猪肝100-200克、枸杞子50-100克；

制法：首先将猪肝洗干净，然后加水煮，可以补肝肾，增强视力，益精血改善视功能。

　　二、大枣枸杞鸡蛋汤

原料：枸杞子15克，枣6个、鸡蛋2个；

制法：首先将鸡蛋煮熟，在去壳，然后同枣、枸杞子一起煮。可以明目，提高视力。

　　三、羊肝蒸大米

原料：羊肝60克、生葱2根，大米100克；

制法：首先将羊肝洗干净去膜，羊肝切成片，然后将葱切碎，在放入油中炒片刻，然后将米加水煮到大米开花，再将刚切好的羊肝同大米一起煮，可补肝明目，辅助治疗黄斑变性及视物昏花。

　　四、叶黄素酯压片

最新科研发现叶黄素对黄斑区有良好的保护功能，因此国家批准叶黄素酯为新资源功能食品，叶黄素酯是叶黄素的最好来源，叶黄素作为视网膜黄斑色素主要成分，能防止视网膜免受光损伤、氧化损伤和炎症损伤的功能，改善视网膜色素上皮细胞代谢功能，对色素上皮层修复、预防各种视网膜疾病和黄斑疾病，补充叶黄素可增加黄斑区色素密度，改善视膜黄斑微循环,增强黄斑抵抗力，保护感光细胞，防止其凋亡。目前使用反馈良好的叶黄素食品有护保源叶黄素酯压片。

五、叶黄素食物

在日常生活中也可以多摄入含叶黄素的食物，比如：菠菜、莴苣、绿色花椰菜、甘蓝、芹菜、秋葵、蛋黄、红萝卜、玉米、南瓜、木瓜、甜瓜、蕃石榴、柳橙、橘子、桃子、黄椒、枸杞等。