患了急性右侧心力衰竭不用怕 用药治疗有方法

一、急性右侧心力衰竭的症状体征

　　右心衰的临床表现与急性左心衰有明显的不同，主要表现：
　　1.动脉系统低灌注征象
　　（1）低血压状态：低血压及心动过速，尚无周围循环衰竭表现。
　　（2）心源性休克：血压显著下降伴尿少（＜20ml/h）及外周循环衰竭的表现，如四肢湿冷、冷汗、神志恍惚、烦躁不安或反应迟钝。
　　2.急性右心室扩张征象
　　（1）功能性三尖瓣关闭不全：胸骨左缘3～4肋间收缩期杂音，右心衰竭控制后此杂音可明显减弱或消失。
　　（2）右心室收缩时血液反流至右心房，出现正性颈静脉搏动及收缩晚期肝脏扩张性搏动。但右心室收缩力显著减低时，此征不明显。
　　3.外周静脉淤血征象
　　（1）颈静脉怒张，肝大压痛，肝-颈静脉反流阳性。
　　（2）Kussmaul征阳性：吸气时颈静脉怒张更明显。
　　（3）急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷似胆绞痛。
　　（4）发绀： 属血液淤滞引起的周围性发绀，肺梗死伴显著低氧血症时呈混合性发绀。

二、急性右侧心力衰竭的用药治疗

　　与急性左心衰竭不同，急性右心衰竭的病因治疗十分重要。由于发病原因不同，尽管有相似的临床表现，但临床处理截然不同。
　　1.急性右室梗死 急性右室大面积梗死伴急性右心衰竭的特点是：右室收缩压减低，急性右室扩张，心包内压相应增高，致左室舒张末容量及心排出量减少，严重时可出现急性体循环脏器淤血。
　　（1）扩容治疗：快速静脉滴注低分子右旋糖酐，以提高右室到左房的血流压力梯度，特别是在急性右室扩张时，可使血液通过低阻力的肺血管床，增加左室的舒张充盈，以提高心排出量和恢复动脉血压。肺楔嵌压如在1.9～2.4kPa（14～18mmHg）时适合扩容，可按20ml/min速度静脉滴注，直至血压回升和低灌注症状改善或右房压力＞2.4kPa（18mmHg）。
　　（2）禁用利尿药：因利尿药有可能加重循环障碍和左室的低排。
　　（3）如同时存在广泛左室梗死而左室充盈压和左房压明显增高者，则不宜盲目扩容而招致急性肺水肿。此时若动脉血压不低，可小心给予血管扩张药，同时扩容。常用硝普钠10～50μg/min，用量不宜太大。
　　（4）在充分提供前负荷（扩容）而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺[5～15μg/（kg·min）]或多巴胺[1～10μg/（kg·min）]静脉滴注。
　　2.急性大块肺梗死
　　（1）吗啡5～10mg或哌替啶（度冷丁）50～100mg肌内注射或静脉注射止痛。
　　（2）吸氧：鼻导管或面罩给氧6～8L/min。
　　（3）溶栓治疗：一旦确立诊断，应尽早给予溶栓治疗。常用尿激酶20万U/h加5%葡萄糖液20ml在10min内静脉注射，继之以20万U/h静脉滴注，维持12～24h；或用链激酶25万U加5%葡萄糖液20ml静脉注射或肺动脉内注射，继以10万U/h静脉滴注，维持12～24h。用药期间监测血凝指标。停药后应继续肝素治疗。
　　（4）肝素治疗：首剂1万U静脉注射，以后按1000U/h持续静脉滴注。用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.5～2倍。持续滴注5～7天，停药后改用华法林口服数月。
　　经内科治疗无效的危重病人（如休克），若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。

三、急性右侧心力衰竭的预防护理和常见病因

　　预防护理
　　1.要纠正病因和诱因 根据国外的资料有80%～90%肺栓塞患者并发于下肢深静脉血栓形成（DVT），而DVT的易患因素与长期卧床和不活动，手术和其他创伤引起血流淤滞，静脉血管损伤和高凝状态有关，因此，对长期卧床、年龄较大的患者，要适当增加活动，积极治疗创伤。对于急性右室梗死的预防则要积极预防冠心病，控制冠心病的易患危险因素。
　　2.在临床可能产生右心衰竭的疾病治疗中，要密切观察病情变化，早期发现右心衰的症状和体征，给予积极有效的治疗。
　　病理病因
　　常见病因有：
　　1.急性右室心肌损害：急性大面积右室梗死。
　　2.急性右室后负荷增高：如急性大片肺梗死。
　　3.急性右室前负荷增高：如大量快速静脉输血、输液。
　　急性右心衰竭可并发心源性休克、多器官系统功能衰竭和电解质及酸碱平衡失调等并发症。

四、急性右侧心力衰竭的检查方法

　　1.急性肺梗死
　　（1）可溶性纤维蛋白复合物（SFC）和FDP： SFC提示新近有凝血酶产生，FDP提示纤维蛋白溶酶活动。在肺栓塞中的阳性率为55%～75%，当两者均为阳性时，有利于肺栓塞的诊断。但FDP的水平受肝、肾、弥漫性血管内凝血的影响。血浆中游离FDP于发病后1～2天即能测得，持续约10天，本试验法较快速，可增加诊断的特异性及敏感性，但当病人有血管炎或中枢神经系统损伤时也出现阳性。
　　（2）动脉血气分析及肺功能：85%的肺栓塞患者存在低氧血症，并与栓塞的程度相关，肺泡氧分压及动脉血氧分压差（PA-aDO2）明显增高；无效腔气/潮气量比值（VD/VT）在栓塞时增高，当病人无限制性或阻塞性通气障碍时，比值＞40%提示肺栓塞可能，＜40%又无临床栓塞的表现可排除肺栓塞。
　　2.急性右室梗死
　　（1）白细胞增多、中性粒细胞增高；血沉加快。
　　（2）血清心肌酶（CPK、CPK-MB、AST、LDH等）增高。
　　其他辅助检查：
　　1.急性肺梗死
　　（1）胸部X线：显示肺充血、肺动脉段突出和肺门舞蹈，心影逐渐扩大，心胸比例中、重度增大。如有大块肺梗死，X线检查可有粗大的肺动脉阴影及周围血管变细。一部分病例因梗死区不发生出血而只有缺血，因梗死区缺血，肺的透光度增加。胸片正常也不能除外肺栓塞。
　　（2）心电图：常出现暂时性变化，但其变化很不一致。主要表现为急性右心室扩张和肺动脉高压，显示心电轴显著右偏，极度顺钟向转位，右束支传导阻滞，并有典型的S1QⅡTⅢ波型（Ⅰ导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置），有时出现肺型P波，或肺-冠反射所致心肌缺血表现。
　　（3）右心导管检查和选择性指示剂稀释曲线测定：可发现于右心房、右心室或肺动脉水平有左至右分流，同时该心腔压力增高。
　　（4）肺灌注显像和肺通气/灌注（V/Q）显像：肺放射性核素灌注显像可提高肺栓塞诊断的正确性。可显示肺叶或段的放射性缺损，但它不是高度特异性，如肺气肿等亦可产生肺灌注显像缺损。因此，结合核素99mTc气溶胶显像、局部通气功能检查可提高正确性。两者结合称之V/Q显像，有以下3种类型：①Vn/Qn：通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；②Vn/Qo：通气正常伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型，可确诊肺栓塞；③Vo/Qo：部分肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。
　　（5）肺动脉造影：选择性肺血管造影是目前诊断肺栓塞最准确的方法，阳性率达85%～90%，可以确定阻塞的部位及范围，若辅以局部放大及斜位摄片，可显示直径0.5mm血管内的栓子。作为肺栓塞诊断依据，肺动脉造影的X线征象必须见到肺动脉腔内有充盈缺损或血管中断，其他具有意义的征象如局限性肺叶、肺段的血管纹理减少或血流缓慢及血流减少等。
　　（6）数字减影血管造影：与V/Q显像比较符合率83.5%，本法适用于V/Q显像高度可疑者或估计栓塞位于肺动脉主要分支者，尤其慢性阻塞性肺疾病者及不能接受肺动脉造影者。
　　（7）磁共振成像技术：是诊断肺动脉高压及肺动脉内栓子的有效方法。
　　2.急性右室梗死
　　（1）心电图：V3R、V4R及CR4R（右锁骨中线第五肋间）导联呈QS型，ST段抬高≥1mm。可有暂时性右束支传导阻滞。
　　（2）超声心动图：右心腔内径增大＞25mm及RVED/LVED＞0.7可作为右室梗死的诊断标准。
　　（3）胸部X线：无肺淤血的表现；由于右室扩张，在梗死的早期即有心胸系数增加。
　　（4）放射核素检查：右室壁局限性运动消失、右室射血分数降低。