脓毒症和菌血症的症状体征是什么样的 怎么用药治疗呢

一、脓毒症和菌血症的症状体征

　　主要是全身炎症反应和器官灌注不足及功能不全的表现。因致病菌种的不同，表现亦有差异。
　　1.革兰阳性细菌脓毒症 可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖、干燥，多呈谵妄和昏迷。常有皮疹、腹泻、呕吐，可出现转移性脓肿，如皮下脓肿、脾炎、肝肾脓肿等。易发心肌炎。发生休克的时间较晚，血压下降也较缓慢。
　　2.革兰阴性杆菌脓毒症 一般以突然寒战开始，发热可呈间歇，严重时体温不升或低于正常。病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早，持续时间长。
　　3.真菌性脓毒症 酷似革兰阴性杆菌脓毒症。病人突然发生寒战、高热（39.5～40℃），一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道出血。周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞，白细胞计数可达25×109/L。

二、脓毒症和菌血症的用药治疗

　　1.处理原发感染灶 及早处理原发感染病灶及迁徙病灶。脓肿应及时切开引流；急性腹膜炎、化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻应及时手术去除病因；伤口的坏死组织、异物应予去除，敞开死腔，充分引流；静脉导管感染时，拔除导管是首要措施。
　　原发灶一时难以找到时，应注意潜在的感染源和感染途径，如静脉插管、留置尿管和肠源性感染等。疑为肠源性感染的危重病人，应及时纠正休克，尽快恢复肠黏膜的血流灌注；通过早期肠道营养促使肠黏膜的尽快修复；口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群等。
　　2.抗菌药物的应用 可根据原发感染灶的性质，经验性选用抗菌药物。通常选用广谱或联合应用两种抗生素。随后根据治疗效果、病情演变、细菌培养及药敏测定等，有针对性地选用抗感染药物。治疗剂量要足，静脉给药。通常在体温下降、白细胞计数正常、病情好转、局部病灶控制后停药。对全身真菌感染，应停用广谱抗生素并选用酮康唑、两性霉素B等抗真菌药物。
　　3.支持疗法 病人应卧床休息，给予营养丰富和易消化的食物。对不能经口进食者，可静脉输注葡萄糖、氨基酸和电解质溶液，必要时可应用静脉高营养。对贫血、低蛋白血症者可给予新鲜血、血浆以改善病人状况，纠正水电解质及酸碱代谢失衡。原有基础疾病，如糖尿病、肝硬化等给予相应处理等。
　　4.对症处理 高热者酌情药物或物理降温。严重病人，可用人工冬眠或肾上腺皮质激素，以减轻中毒症状。但应注意人工冬眠对血压有影响，而激素只有在使用大剂量抗生素下才能使用，以免感染扩散；发生休克时，则应积极和迅速地进行抗休克疗法。
　　5.重症病人应加强监护 注意生命体征、神志、尿量、动脉血气等。有血容量不足的表现应扩充血容量，必要时给予多巴胺、多巴酚丁胺以维持组织灌流。
　　6.抑制炎症介质形成或阻断介质作用的治疗方法，尽管介质抑制剂治疗在动物研究中证实有效，然而临床对照研究对其有效性未获确切的结论。

三、脓毒症和菌血症的病因

　　1.常见诱发因素
　　（1）人体抵抗力的削弱：如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等。
　　（2）长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗癌药等导致正常免疫功能改变，或使用广谱抗生素改变了原有共生菌状态，非致病菌或条件致病菌得以大量繁殖，转为致病菌引发感染，如全身性真菌感染。
　　（3）局部病灶处理不当：脓肿未能及时引流，清创不彻底，伤口存有异物、死腔、引流不畅等。
　　（4）长期留置静脉导管等，有助于病原菌繁殖与直接侵入血液，激发全身炎症反应。
　　2.常见致病菌 导致脓毒症的致病菌种类繁多，常见的致病菌有：
　　（1）革兰阴性杆菌：当代外科感染中革兰阴性杆菌感染已超过革兰阳性球菌，常见为大肠杆菌、拟杆菌、绿脓假单胞菌、变形杆菌，其次为克雷伯菌、肠杆菌等。这一方面由于抗生素筛选的结果，另外由于创伤所致的坏死组织利于此类细菌繁殖生长。革兰阴性杆菌的主要毒素为内毒素，是一种脂多糖（LPS），在细菌死亡后自胞壁释出，作用于吞噬细胞引起细胞因子释放，由此激发一系列连锁反应。腹腔感染、泌尿生殖系统与会阴等邻近部位感染常难避免受其污染。
　　革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重，可出现三低现象（低体温、低白细胞、低血压），发生感染性休克者也较多。
　　（2）革兰染色阳性球菌：其主要致病毒素是外毒素，如肠毒素、中毒性休克综合征毒素-1（TSST-1）等。较常见的致病菌种有：
　　①金黄葡萄球菌：因近年出现多重耐药性的菌株，包括对β内酰胺类、氨基糖甙类均耐药，这类菌株还倾向于血液播散，可在体内形成转移性脓肿。有些菌株局部感染也可引起高热、皮疹，甚而休克。
　　②表皮葡萄球菌：多年被划归“非致病菌”。由于易黏附在医用塑料制品如静脉导管等，细菌包埋于黏质中，可逃避机体的防御与抗生素的作用。近年的感染率明显增加。
　　③肠球菌：是人体肠道中的常驻菌，可参与各部位的多菌感染，有的肠球菌脓毒症，不易找到原发灶。
　　（3）无芽胞厌氧菌：无芽胞厌氧菌用普通细菌培养无法检出，易被忽略。腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸入性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴部感染等多含有厌氧菌。在厌氧菌感染中约有2/3合并需氧菌感染。两类细菌有协同作用，能使坏死组织增多，易于形成脓肿，脓液可有粪臭。常见的无芽胞厌氧菌是拟杆菌，梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。
　　（4）真菌：条件致病菌，常发生在持续应用广谱抗生素，细菌被广泛抑制，使真菌得以过度生长，成为一般细菌感染后的二重感染；基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素等，使免疫功能进一步削弱；长期留置静脉导管。
　　外科真菌感染（fungal infection）中常见致病真菌为白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌和新型隐球菌等。

四、脓毒症和菌血症的检查方法

　　实验室检查：
　　1.白细胞计数 明显增高，一般常可达（20～30）×109/L以上，或降低、核左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。
　　2.细菌学培养（需氧菌和厌氧菌）
　　（1）血细菌培养。
　　（2）脓液细菌培养。
　　若两项所得的细菌相同，则诊断菌血症确立。但很多病人在发生菌血症前已接受抗菌药物的治疗，以致一次培养很难得到阳性结果。故应在一天内连续数次抽血做细菌培养，抽血时间最好选择在预计发生寒战、发热前，可以提高阳性率。
　　3.骨髓细菌培养 血细菌培养阴性，而高度怀疑菌血症时，可行骨髓细菌培养。
　　4.真菌培养 疑有真菌性菌血症者，可做尿和血液真菌检查和培养。
　　5.血生化 脓毒症病人可出现氮质血症。
　　6.血气分析 脓毒症病人可有不同程度的酸中毒。
　　7.肾功能检测 脓毒症病人合并肾功能损害时，尿中可出现蛋白、血细胞、酮体等。
　　8.免疫学检测 是判断预后的参考指标，活化补体、白三烯、血栓素、TNF-1炎症介质升高幅度大、持续时间长，则病情严重，预后差。
　　其他辅助检查：
　　眼底镜检查：真菌性菌血症，眼底视网膜和脉络膜上常有小的、白色发亮的圆形隆起。