内脏动脉慢性闭塞的手术方法是什么 怎么检查内脏动脉慢性闭塞

一、内脏动脉慢性闭塞的病因

　　腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉是胃肠道的营养血管。它们之间的侧支循环可提供足以维持受累肠管活力和功能的血供。因此，大多数单独的肠系膜上动脉慢性闭塞是无症状的。然而，当有第2支血管也有供血不足时，则相对缺血的肠管不能满足摄食所需的血供增加要求这是肠绞痛典型的“进食痛”的原因。
　　而导致内脏动脉逐渐闭塞主要原因是的粥样硬化症。动脉造影和尸检发现，老龄人群中动脉硬化性闭塞引起慢性肠系膜缺血的发病率呈上升趋势。高血压和吸烟为动脉硬化性闭塞症的主要危险因素。
　　较少见的病变还有腹腔神经节压迫腹腔动脉膨胀的主动脉假性动脉瘤或分离性动脉瘤、血栓闭塞性脉管炎或结节性动脉周围炎累及腹腔动脉等。有一种罕见的内侧弓形韧带综合征（medial arcuate ligament syndrome），是由于腹腔动脉起点位置高，或腹腔动脉起点正常但该韧带位置低从而压迫腹腔动脉使其部分闭塞所致。

二、内脏动脉慢性闭塞的临床表现

　　病人年龄多在40～59岁，女性多见。
　　1.餐后疼痛 餐后上腹部或中腹部疼痛是慢性肠系膜缺血的主要临床表现，通常于餐后30～45min内出现腹部绞痛或钝痛持续数小时，患者由于惧怕疼痛而减少进食。疼痛可表现为隐痛或剧烈的腹痛向背部放射，少数患者出现持续疼痛，类似于下肢缺血产生的持续性静息痛。此外腹痛的严重程度与进食的量和食物中脂肪含量有关。
　　2.胃肠活动紊乱 约1/3腹痛患者同时伴有恶心、呕吐和排便异常，开始为便秘以后则为腹泻。发生频率和持续时间逐渐增加。这些症状不具有特征性，与受累血管和消化道缺血部位有关腹腔动脉受累时多有恶心、呕吐和腹胀等；肠系膜上动脉受累表现为餐后腹痛和体重减轻；肠系膜下动脉受累表现为便秘、大便隐血和缺血性结肠炎等。
　　3.体重减轻 进食-疼痛的联系很快导致病人的厌食随后迅速和严重的体重减轻是本病的特点。随着肠缺血的进展，可产生肠吸收不良综合征而导致体重进一步下降，并出现大量带泡沫的粪便，表明粪便中含丰富脂肪和蛋白质。
　　4.体征 病人可有明显的体重减轻。上腹部可闻及杂音，这是由于主动脉或其他狭窄的内脏动脉所致。

三、内脏动脉慢性闭塞的检查

　　实验室检查：
　　红细胞比积降低、低蛋白血症、低胆固醇血症和免疫力低下等。部分病例行空肠或结肠穿刺活检，可发现慢性缺血表现，包括肠黏膜绒毛萎缩、上皮细胞扁平和慢性肿胀等。
　　其它辅助检查：
　　1.选择性内脏动脉造影
　　（1）腹腔动脉造影正位片：导管通过股动脉穿刺插至腹腔动脉起源处的上方在给予小的试验剂量证实导管位置适当后，注入50%泛影葡酸钠30～40ml然后连续快速多次摄片，可以显示腹腔动脉和肠系膜上动脉中的1支或2支有无狭窄或闭塞。
　　（2）肠系膜上动脉造影下位片：腹腔动脉造影后，将导管插至肠系膜上动脉起点的上方再作造影摄片，如显示明显扩张和伸长的肠系膜下动脉并通过侧支循环充盈肠系膜上动脉，表明有肠系膜上动脉性闭塞。
　　（3）动脉造影摄片侧位：对于内侧弓形韧带综合征，侧位动脉造影摄片可显示腹腔动脉的上缘受压和该动脉向尾侧移位，而肠系膜上、下动脉通常显示正常。
　　2.多普勒超声检查 阻塞部位的近端可表现为高速喷射血流或血流紊乱频谱，若有肝动脉血液倒流，则提示腹腔动脉阻塞或重度狭窄此外还可以测定肠系膜血管流量典型的肠道大血管流量为500～1200ml/min，为心输出量的10%～20%。
　　3.磁共振 正常人群与患者餐后30min内肠系膜上动脉血流量有显著差异。同时测定肠系膜上动脉和上静脉血流量显示肠系膜上动脉闭塞的程度越重肠系膜上动脉与肠系膜上静脉之间血流比值餐后增加越不明显。

四、内脏动脉慢性闭塞的手术方法

　　血管重建的手术方法很多，但目前主要采用内脏动脉内膜剥脱术和病变段血管切除后重建术。
　　（1）肠系膜上动脉和腹腔动脉重建术：患者仰卧位，准备整个腹部和一侧下肢，以备切取大隐静脉作为搭桥转流的移植段。于腹部做正中切口或脐上2cm横切口。因为肝脏或胰腺肿瘤可压迫内脏动脉，引起与本症相似的临床表现，所以应首先探查肝脏和胰腺，以排除肿瘤的存在。观察肠系膜血管远端小分支有无搏动，以确定本症的诊断还可经小网膜在胰腺上缘食管与胃交界处右侧，触摸有无腹腔动脉搏动；在肠系膜根部触摸肠系膜上动脉有无搏动。
　　将小肠向右侧翻转，沿腹主动脉切开后腹膜，从肠系膜下动脉远侧开始，向近侧直到左肾静脉。因为本症患者都有显著的消瘦，所以多能更向近侧解剖，游离出胰腺和肠系膜上动脉的起始部。显露肠系膜上动脉的最佳部位，是在小肠系膜根部，肠系膜上动脉跨越十二指肠第3段的前方处。在此处纵行切开肠系膜根部的腹膜，即可显露肠系膜上血管，肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉的右侧；然后分开胃结肠韧带，将胃向上方翻转，即可显露腹腔动脉及其发出的肝动脉、胃左动脉和脾动脉。确定硬化闭塞性病变仅累及肠系膜上动脉和腹腔动脉的起始段后，即在股部大隐静脉走行区做纵切口切取大隐静脉近侧段至膝部为止。
　　①腹主-肠系膜上动脉搭桥术：阻断腹主动脉，在左肾静脉下方切开腹主动脉前壁，修剪成长1cm的卵圆形窗口，取大隐静脉1段倒置后，在腹主动脉与肠系膜上动脉之间斜行搭桥均做端-侧吻合，先做腹主动脉的吻合口。必须注意如大隐静脉移植段处于水平位，则吻合完毕肠系膜回复原位时易使移植段折叠而管腔闭塞；腹主动脉吻合处的管壁若有硬化性病变，应做间断缝合，以免连续缝合可能造成管腔狭窄，肠系膜上动脉管壁很薄，吻合时应格外轻柔细致。
　　②腹主-腹腔动脉搭桥术：在肠系膜下动脉平面阻断腹主动脉，并在其前壁同样剪开长1cm的卵圆形窗口，此吻合口应在上述手术腹主动脉吻合口的远侧。取大隐静脉1段倒置后，先将移植段与腹主动脉吻合，然后将移植段在胰腺前方穿过横结肠系膜向上方引向腹腔动脉。在腹腔动脉起始段远侧无闭塞的部位切断腹腔动脉，近侧断端结扎，阻断脾动脉、胃左动脉和肝动脉后，将腹腔动脉远侧断端，与大隐静脉做端-端吻合。
　　手术完毕时应仔细检查肠系膜动脉的搏动是否已完全恢复。
　　（2）肠系膜下动脉重建术：操作简便但临床应用较少。只有在肠系膜动脉广泛闭塞，肠系膜下动脉作为肠道血供主要来源，并且仅肠系膜下动脉起始段有狭窄时，才考虑做腹主-肠系膜下动脉搭桥术。
　　对于内侧弓形韧带综合征病人仅仅通过横断该韧带就可治愈但如果切断韧带后狭窄和症状仍存在，也需作动脉重建术。