北京协和医院“普内科保卫战”

2016-12-20 15:56 来源：网友分享

　　“我在上海混迹了几十年，就没听说过哪个大医院还有普内科！”上海某三甲医院的一名医生向健康界坦言，普内科在中国几乎绝迹。

　　自上世纪70年代以来，随着医学发展突飞猛进，医疗技术和理论也随之迭代更新。我国大中型医院的内科逐步被分割成各个专科，并不断向纵深发展。尽管专科的发展给患者，特别是专科疑难病患者带来了福音，但问题也随之而来。

　　随着医保制度的改革、疾病谱和死亡谱的变化、人们对医疗服务要求的变化，医院和医生的作用也相应发生着变化，对懂得和具有全面医学临床知识和技能的医学通才的要求再次回归。

　　为了了解普通内科（以下简称“普内科”）的现状，健康界走访了北京协和医院，一幅普内科在中国顽强坚守的画卷，渐次展开。

　　专科越来越专呼唤大内科回归

　　近年来，传统意义上的内科已被细分为多个亚专科，包括肾内科、神经内科、心内科等，对于普通患者而言，去医院挂号就诊也似乎不再需要挂普内科。真的如此吗？健康界调查了多家北京的二级以上医院发现，只有协和医院有普内科，其他医院相关科室只有内科或综合内科。

　　可以肯定的是，普内科逐步淡出人们的视线，源于近年来专科逐渐细分。对于一名医生来说，似乎只有选择了专科，才能逐步晋升。在业内人士看来，全科与普内科有类似的地方，全科医生更加倾向于去处理常见病和多发病，而普内科的医师却需要具备综合诊断的思维和方式。尽管两者都与内科紧密相连，但实际上，普内科应是内科疑难病综合诊治中心，是所有内科细分专科的“鼻祖”。

　　然而，在专科越分越细的同时，新的问题也随之产生：有的专科派生出亚专科，甚至出现了专病医生只看专病的现象；住院医师过早选择专业，使内科学和临床基础知识和技能越来越薄弱。

　　细分的专科走入了“越来越专的死胡同”，这使得专科医师很难跳出本专业的思维对患者进行全面和系统的思考。对患者来说，有时不得不辗转多个科室去检查，而即便如此，也不一定能查出结果。专科病房也对那些涉及多系统、多器官疾病的患者爱莫能助。此外，从卫生经济学角度讲，“少见、不典型、多系统”的疑难杂症患者，需要经过较长时间才能有一定的诊断方向，让病人投入了很大的时间成本和医疗费用。

　　早在上世纪80年代初，著名风湿免疫病学专家张乃峥教授就倡议成立普通内科；著名血液病专家张之南教授向协和医院当时的内科主任张孝骞教授建议成立普通内科。在大内科学系和医院的支持下，北京协和医院普内科正式成立。

　　对话协和医院普内科

　　对于普内科的发展，医生本人显然最有发言权。北京协和医院普内科主治医师黄晓明日前接受了健康界的专访。1999年毕业于中国协和医科大学临床医学专业的黄晓明，毕业后被分配到北京协和医院普内科工作至今。她的讲述，或许可以折射普内科在协和医院乃至中国医疗界的坚守。

　　健康界：请您介绍一下协和医院普内科的基本情况。

　　黄晓明：协和医院普内科目前有10名医生，收治的患者大多是情况较复杂的疑难杂症病人，其中最多的就是“发热待查”，占到总数的三分之一，其他科室处理不了会转至普内科。其实留给普内科的空间并不多，因为那些专科性很强的病人会被其他科室瓜分，留给普内科的患者具备诊断不清、情况复杂、年纪偏大、甚至是几种常见病集于一身的特征，这些患者大多病情危重，又不知道该去哪个科室，所以只能来我们科。作为普内科医生，我们会更加偏重于从整体的角度去看一个人。不过，我们又与家庭医生有所不同，家庭医生会涉及儿科、妇科等，普内科不涉及这些学科。在美国，普内科的医生经常起到的是住院部大夫的作用，因为美国很多著名的医院病房是不分科的，所有患者共享病房，这与中国有所不同。

　　现在很多大医院已经不设立普内科了，协和医院仍然保留普内科的原因在于普内科在这里有生存空间。比如急诊、重症监护病房的患者生命体征平稳后，疾病又不是十分明确时，都需要有接收的“下家”，我们就是这个“下家”。此外，普内科重要的作用就是临床教学，住院医师在普内科会受到更多的锻炼。毫不夸张地说，我们科是协和医院临床教学做的最好的科。

　　这是不是意味着，普内科医生与专科医生存在本质上的区别？

　　黄晓明：也许是有些不同，但是普内科和全科也是一门学科。现在大家都喜欢称自己是专科医生，这其实与国家主导的晋升途径有关系，因为只有成为一名专科医生才能进一步向上晋升。过去卫生系统的晋升系列中是没有普通内科系列的，直到去年才有了普内科，以前都是专科系列。

　　现在的学科越分越细，以消化科为例，如今消化专业甚至细分到了胃和肠，也就是胃的某一部分或者食道的某一段由某个医生负责，这与现实的导向有关。专科医生越来越多，每个人都需要一个位子，只能把学科越分越细，在“一个萝卜一个坑”的体制内每个人都有了位子。因此在教学医院或医学院附属医院中，医生走专科道路是比较通畅的，因为前人已经摸索好了，就是你先进这个专科，给自己选一个病，顺着这个病深入下去。

　　不过学科越份越细存在弊端。对病人来说的弊端就是自己的医生是管状视野，只看一个部分，病人获益很少；从医学教育的层面来看，由于医生这个职业需要很长时间实践，但如果一毕业就开始从事专科训练的话，医生本人的视野就会越来越窄，这不利于医生成长。另外，随着专科越分越细，病人挂号费会越来越高，医疗费用支出持续增加，我相信也是政府不愿看到的。

　　普内科医生的晋升情况如何？

　　黄晓明：国家卫计委从最近这几年才有针对普内科医生晋升相应的考试，过中级、过高级职称都需要参加这个考试，过去是没有的，以前只有专科。所以说从最近一两年普内科的医生才有了这个晋升的途径。

　　过去我们的晋升一般都是去考其他专科。这存在一些困难，因为如果我选择去考消化科，但日常我接触到的消化科病人并不多，消化科包括胃镜在内的有很多关操作，普内科的医生并没有资质进行，因此如果通过考消化科去晋升的话，仅在这一项上就会被卡住，因为晋升会考核这名医生做了多少胃镜，多少肠镜，我没做过，肯定没法通过。所以我们一般会选择去考一些不需要实际操作的科室，比如风湿免疫科、感染科。

　　普内科是一个非常重视临床的学科。但评判临床水平的标准很难制定。拿什么来评价一名医生临床做得好不好？是拿患者满意度？还是拿平均住院日？这些都不能真实反映医生的临床水平。

　　健康界：医生的一项重要工作是做科研，普内科的科研项目做得怎样？

　　黄晓明：普内科的科研一直进行得十分困难。比如我想进行哮喘方面的研究，人家呼吸科会说这是我们的研究对象。当我想研究糖尿病时，内分泌科的同事又会说，糖尿病绝对什么属于内分泌的疾病。其实我们生存的空间很小。

　　协和医院普内科现在最主要的科研项目是痛风。原因在于痛风是一种交叉于多学科的疾病。有些医院把痛风看做是代谢疾病，有的医院认为是风湿免疫病，也有医院觉得痛风归内分泌科管，更多的地方痛风是风湿免疫科在负责。协和医院的风湿免疫科非常强大，为了支持普内科的科研工作，科室协商后将痛风的临床科研划归到了普内科。

　　我们还与社区医院有合作，做一些流行病学的科研，以及社区和大医院的管理模式方面的研究。最近又因为全科比较盛行，所以可能会有全科的科研项目。

　　健康界：作为一名普内科医生，是否很有成就感？收入是否方便透露？

　　黄晓明：普内科医生更加热爱临床，每天跟患者打交道，看着患者一天天好转，这就产生了巨大的职业成就感。而且普内科的工作很有挑战性，因为经常是其他科室搞不定的疾病我们能搞定。如果从晋升和科研方面讲，我们确实是在夹缝中求生存的一群理想主义者，但是随着国家对全科越来越重视，我对普内科的发展前景非常乐观。

　　我们的待遇还可以，收入跟其他的专科医生的平均收入差不多。

　　其他科室眼中的普内科

　　尽管他们偶尔也会有“别人不要的患者才会送给我们”的想法，但是在同事眼里，普内科的人绝非等闲之辈。在多学科会诊当中，普内科医生甚至会起到举足轻重的作用。北京协和医院肾内科主治医师陈罡是黄晓明的好友，在他看来，普内科的同仁各自身怀绝技，在病魔肆掠之时有力挽狂澜的气势。

　　陈罡：比如一位高龄重症肺炎患者合并血管炎和恶性高血压，如果送到其他医院，很难被归类到某一个科室，但是协和的普内科医生完全有能力挽起袖子把病人“拿”过来，同时通过多学科的合作，把病人身体的糟糕情况处理得十分完美。

　　协和医院内科学系的专科力量很强，从各个排行榜来看，大多数专科都能进入前十名，稳居前三甲的学科就有风湿免疫科、内分泌科、呼吸科和消化科。毫无疑问，由于医院拥有科学的内科体系和强大的综合实力，让普内科这样的科室有良好的根基和土壤，科室成立没几年就已经开始蓬勃发展。

　　进一步讲，在协和医院的内科体制下，普内科会用自己的力量把大家动员起来。因为病人涉及很多科室，普内科会在每周三组织多学科查房，多科室的教授和副教授来到普内科，在分析病情过程当中，普内科的主治大夫的话语权是相当大的，因为他们是多学科查房的发起人，也是对病人整体情况最了解的人。协和医院病房实行主治医师负责制，学术气氛崇尚自由，在普内科的多科查房中，主治医师和教授们在学术问题上讨论、辩论甚至争论的场景是司空见惯的。

　　很自豪地说，协和医院的专科医师都有很好的大内科基础。由于协和医院有完善的大内科轮转机制，凡进入协和的住院医师都要进行四到五年的大内科轮转，再去急诊和MICU，之后当一年大内科总住院医生，几经历练后才能定下专科。尽管这个周期相当长也很累，但协和内科当任住院医师，尤其是总住院医师一年的时间里负责内科各项事宜，包括各种情况的抢救，各个科室之间的收治病人的协调以及教学，也正是这种机制，让协和医师可以更好地掌握重病人的处理知识，遇事不慌乱，成长为“大内高手”。可以说，协和专科医师的心里面都住着一个小普内，而协和医院的普内科，也是诸多住院医师的“朝圣”科室。

　　更广阔的天地正在等待着普内科

　　不可否认，普内科这个既古老又年轻的学科，不但惠及了越来越多的患者，更给了众多急诊患者、诊断不清、疑难杂症及急危重症患者以希望。与此同时，普内科还为年轻医生提供了医学教育的平台。这些无疑都体现了普内科在大型综合医院存在的价值。

　　普内科曾经遭遇过衰落，甚至几近消亡，但是随着医学的发展以及国内分级诊疗制度的推进，普内科注定将会在各级医疗机构中深耕细作，并拥有更加广阔的发展机遇空间，不仅为患者解除病痛，更会为医疗服务政策的制定、差错的减少、质量的提高等提供更多的参考依据。