环状混合痔的病因病理 怎样治愈环状混合痔

一、环状混合痔的病因病理

　　① 经常性地久坐、久站等等不良习惯，使得体内血液无法正常流通而导致的混合痔疮。

　　② 不良的排便习惯，喜欢久蹲于厕所看书、看报等等，由于时间过长，使得腹部压力过大，促使静脉血液无法正常流通。

　　③ 经常吃些过辣、过油腻等等带刺激的不良饮食。

　　④ 对于老年人和体弱多病者来说，由于肛门括约肌松弛，使得出现直肠脱垂的现象。

　　⑤ 肛门处受到感染，引发炎症，使得经脉血液流通不畅，使其静脉血管充血膨胀，从而形成一个个静脉团。

　　环状混合痔的病因：长期坐立使下部静脉回流困难，直肠静脉没有静脉瓣以及直肠上、下静脉丛壁薄是痔形成的基础，直接的病因有：习惯性便秘；腹内压增高；直肠下端和肛管的慢性炎症；长期的饮酒及刺激性饮食等。由内痔演变而来的，是因其病程长，为晚期痔，由于反复脱出，黏膜而受摩擦而失去黏膜的特性，纤维组织增生，表面变厚成为移行的鳞状上皮。

二、环状混合痔的鉴别诊断

　　本病需与下列肛门病相鉴别

　　息肉痔：为直肠下端所生之息肉，质薄嫩，根蒂细，色鲜红。一般单发，偶有一连串二、三十个之多，状如葡萄。大便时可能脱出肛门外，多见于儿童。

　　锁肛痔：肿物不能脱出于肛外，触诊其质坚硬而凹凸不平。肛门狭窄，大便变细，或大便如痢，次数增多，里急后重，时流臭秽败浆污水。多见于40岁以上的中老年人。

　　肛裂：好发于截石位6、12点处，肛门有裂口，出少量鲜血，大便时疼痛，有时便后疼痛可持续数小时。

　　脱肛：①直肠脱垂性脱肛：脱出物色淡红，形如螺旋而有层次，其质较硬。多见于体弱的小儿与老年人。②直肠粘膜脱垂性脱肛：有环状或部分粘膜脱垂，其色鲜红，质柔软，无痔的高突，微有渗血。多见于老年人，偶见于内痔手术后的患者。

三、环状混合痔的临床表现

　　1．好发于肛门齿线以上，截石位于3、7、11点处。

　　2．主要症状：环状混合痔主要症状为大便时出血，或伴痔核脱出。

　　3．初期痔核较小，质柔软，痔面鲜红色或青紫色，排便时痔核不脱出肛门外。排便时出血或便后出血，呈点滴状或喷射状，血色鲜红，不与粪便相混，呈间歇性发作。

　　中期(Ⅱ期)痔核较大，隆起，便时痔核脱出肛门外，便后自行回纳。便后出血比初期减少。

　　后期(Ⅲ期)痔核更大，质地较硬，表面微带灰白色，便时痔核脱出肛门外，甚至行走、咳嗽、喷嚏或站立时也会脱出，不能自行回纳，须用手推回，或平卧、热敷后方能回纳，便血不多或不再出血。

　　4．一般无疼痛感觉，中、后期可有肛门坠胀、瘙痒。如痔核脱出嵌顿，可致肿痛，糜烂、坏死，甚至化脓，继发肛瘘等证。

　　5．一般无全身症状。后期有的可继发贫血、大便困难、小便不易排空等症状。

四、环状混合痔的治疗方式

　　1、痔环切术

　　1882年由whatehead报道，主要适用于环形脱出的内痔或环状混合痔，后于20世纪40年代由saresola和klose加以改良，称之为saresola?klose法或klose法，又称whitehead法。该手术的基本要点是在齿线上0.3～1.0 cm处环行切开黏膜，沿内括约肌表面向上分离，环行切除宽约2～3 cm的直肠下端黏膜、黏膜下组织及全部痔组织，将直肠黏膜和肛管黏膜皮肤缝合。该方法优点是痔块完全被切除，术后复发率低，但缺点是在切除全部痔核的同时也切除了肛门全周的皮肤黏膜，因而是一种非生理性、破坏性很大的术式，手术复杂，且手术时间长，术中出血多，术后易并发感染、缝合处裂开、感觉性排便失禁、肛管狭窄、黏液渗出、黏膜外翻、畸形和肛门功能障碍等后遗症，因而未被广泛使用。

　　2、外剥内扎术

　　外剥内扎术最早由miles在1919年提出，1937年英国圣·马克医院的milligan和morgan对该手术方式进行了改良，目前一般称为milligan?morgan手术，是目前临床上常用的手术方式之一。该手术要点是在痔下端皮肤与黏膜交界处作尖端向外的v 形切口，沿内括约肌表面向上剥离到内痔顶端，在痔块根部缝合结扎，在距结扎线0.3cm处切除痔块。其优点是手术简单，对于单发或相互之间相对孤立的混合痔治疗效果好。缺点是每次切除痔核不能超过3个，切除过少对广泛病变的环状混合痔达不到治愈目的，术后肛门水肿，切口感染的机会大，而且术后肛门残留赘皮多，不利于便后肛门清洁，容易复发，术后剧烈疼痛、尿潴留、大出血、肛门肛管狭窄、肛门肛管皮肤缺损、大便失禁等严重并发症和后遗症，影响肛门形态和功能的完整性。

　　3、外剥内扎改良术

　　3.1 分段齿形结扎术1982年丁泽民采用分段齿形结扎术治疗环状混合痔，此法采用放射状切口，使痔核下端分离及结扎顶点的连线均呈曲线，不在同一水平面上，以保证内痔脱落后的创面呈齿形，由于保留了肛管皮桥、黏膜桥，进行了齿形分离结扎，这对避免肛门狭窄、肛门松弛、黏膜外翻等后遗症有重要作用，但不能很好地解决术后疼痛、水肿、出血及皮赘形成。

　　3.2分段切除结扎术分段切除结扎术是目前治疗混合痔和环状混合痔的常用方法之一，有的术式加做内括约肌部分切断术，以防止肛管狭窄，有的术式做了部分缝合。如陈克金采用改良式分段外剥内扎术治疗重度环状混合痔。邓正明以改良环状混合痔术式治疗混合痔，结合外剥内扎术及齿状分段结扎术的特点而成，并间断缝合。王民基采用保留齿状线及皮瓣矫正术治疗环状混合痔。随后蔡巧英等采用痔结扎切除结合肛门成形术治疗环状混合痔，此方法在痔结扎切除的基础上结合肛门成形术，与单纯痔结扎切除术相比，进一步切除肛缘多余的皮赘和内痔黏膜，较单纯痔结扎切除术治疗更彻底，但由于对皮桥下较明显的痔核未行皮下潜行剥离，仍有水肿出现，创口常有肉芽长出，缝合处裂开，出现多余皮赘。

　　3.3外剥内扎合皮桥整形缝合术外剥内扎合皮桥整形缝合术是目前常用的环状混合痔手术方式，其手术要点是在外剥内扎的基础上再在两个切口之间，行皮桥整形切开缝合，即于齿线下0.15 cm行横形切断皮桥，清除皮桥下曲张之静脉团、结缔组织及切除冗长之皮赘，上下皮桥断端用1 号丝线缝合，使游离之肛管皮桥固定于内括约肌下缘，力求皮桥缝合无张力，肛管覆盖皮肤平整。本术式改良了传统的混合痔外剥内扎术，按自然分界在肛缘采用微小切口剥离切除外痔，结扎较大内痔核，较小的内痔以消痔灵注射处理，保留足够的皮肤黏膜桥，尽量保存肛垫及atz 区上皮组织，可防止肛门狭窄的发生，术后肛门反射及控便功能恢复良好；肛缘残留的痔核采用横形断桥，潜行剥离皮下曲张的静脉团、结缔组织，切除冗长的皮赘，横向缝合吻合皮桥，缝合切口皮肤时，使保留的皮肤黏膜桥紧贴创面、固定于内括约肌下缘，解决了皮桥松弛，防止黏膜外翻，符合肛门整形的要求。既能将环状痔核彻底处理，又能保持肛管解剖生理功能，有效解决了临床治疗环状混合痔中遇到的难题。

　　3.4翼形切缝结扎内注术翼形切缝结扎内注术由徐廷翰在外剥结扎内注术基础上，结合肛门整形术创制，其手术要点是查肛扩肛显露痔疮，用蚊式钳钳夹内痔，用化痔易在痔核内作柱状扇形双层注射。然后将环状外痔以高突部为中心分段作扁棱形即翼形切口切除外痔和剥离曲张静脉丛，再将扁棱形切口两侧对合缝合，并用中弯于剥离外痔根部相应内痔下端钳夹并缝扎。该方法使切口呈翼形，加宽了肛管通道的直径，虽然多切口切除了肛周增生皮肤也不会造成肛门狭窄，较彻底地清除了病变组织，使肛门外形规整，又良好地保护了肛门的正常功能。但仍有肛门水肿、组织增生、伤口裂开的发生。

　　4、保留齿线术

　　保留齿线术是针对内痔采用消痔灵注射，或内痔分段结扎，结扎下缘在齿线上0.5 cm，不损及齿线。而对外痔的处理在彻底去除的同时尽量保留肛管皮肤，外痔切除上缘在齿线下0.5 cm，采用切除缝合。如鲁兵等采用保留齿状线分段外切内注术治疗结缔组织型环状混合痔，葛华阶采用内注外切保留齿线术治疗环状混合痔。此法缩短创面愈合时间，减少创面刺激。术后疼痛减轻、排尿障碍减少，保留肛垫和齿状线区，不损伤排便反射，肛门的完整性得到保留，最大限度减少并发症的出现。 但齿线附近组织血液循环较差，易水肿形成新的皮赘。

　　5 、保留肛垫术

　　史仁杰等采用保护肛垫悬吊缝合法治疗环状混合痔30例，并与30例采用分段齿形结扎切除法治疗的病例进行随机对照，结果与对照组相比，保护肛垫悬吊缝合法损伤小、痛苦轻、恢复快，术后并发症少、创面愈合快、无后遗症，术后肛门干涩、刺痛等不适存续时间短。肛管直肠测压表明，该法治疗后肛管直肠的抑制反射功能和肛门应激时的自制功能均得到了改善。但病理性肥大、脱垂的肛垫未作处理易再次复发。

　　6、保留肛管上皮术

　　保留肛管上皮术是日本学者高野正博在1989年根据肛垫下移学说提出的，术式要点是：外痔及内痔部分切得稍宽，而在肛管部分切得稍窄，整个切口略呈哑铃状，从而在较大程度上保留较多的肛管上皮；内痔部分切除不深，尽量保留较多的肛垫组织；切口两侧潜行分离既可剥离切除副痔，又可形成黏膜皮瓣，避免切口缝合后引起肛门狭窄。该术式在很大程度上保留了肛管上皮和肛垫，基本维持肛门正常功能，符合人体的正常解剖和生理要求。