普通肛瘘和克罗恩肛瘘 克罗恩病肛瘘的治疗策略

一、普通肛瘘和克罗恩肛瘘有何不同

　　肛瘘是肛管与皮肤间的异常通道，是克罗恩病常见的肛周并发症。约1/4～1/3克罗恩病患者并发肛瘘，其中约1/3的患者会反复发作，严重影响患者的生活质量。肛瘘可发生于病程中的任何时候，约10％的患者以肛瘘为首发表现，甚至早发于肠道症状数年。

　　克罗恩肛瘘位置高，瘘管多条且内口多个，容易迁延不愈，表现较普通肛瘘复杂。发病机制除开肛管腺体感染外，还与溃疡穿透、免疫以及遗传等多因素相关。

　　以肛周病变为首发临床表现的克罗恩病诊断可能较为困难，甚至易被忽略。如同时出现多种肛周病变，如非正中线部位的肛裂、溃疡空洞、肛管狭窄等，临床上应考虑克罗恩病。下表对比了CD肛周病变与非CD相关肛周病变的区别。

　　CD肛周病变与非CD相关肛周病变的最大区别是：手术切口难以愈合！因此避免使用切割挂线（紧的），应使用引流挂线（松的）！

二、克罗恩病肛瘘的治疗策略

　　1、外科治疗

　　肛周CD病变进展较慢，常无症状，部分可自愈，治疗效果不佳常常是因为未使用最佳的药物治疗方案。“早在1980年Alexander-Williams就指出：肛周克罗恩病病人失禁的主要原因多数由于手术过于积极，而非病变本身。”随着医学发展，生物制剂以及免疫调节剂的使用改变了肛周CD的治疗策略。对于大多数的肛周病变，局部治疗可以改善症状，联合使用药物治疗（抗生素、免疫调节剂、生物制剂等）效果更佳。

　　肛周CD的治疗应遵循以下原则：

　　1）主张多学科综合治疗；

　　2）个体化治疗；

　　3）肠道CD活动需首先或同时控制肠道病变的活动；

　　4）肛周CD未引起临床症状或症状较轻时则无需处理，应予以随访观察；

　　5）外科手术应尽量保守；

　　6）无症状的瘘管无需治疗。

　　2、内科治疗

　　药物治疗包括甲硝唑、环丙沙星、硫唑嘌呤（AZA）或6-巯基嘌呤（6-MP）。简单、表浅的肛瘘经瘘管切开以及抗生素治疗后即可痊愈。MTX可能也有一定价值。

　　长期生物制剂治疗如抗肿瘤坏死因子抗体可使一半以上病人瘘管完全静止。英夫利昔以及其他生物制剂如adalimumab、Certolizumab在促进和维持瘘管闭合方面的作用已得到研究证明。其他免疫抑制剂如他克莫司、沙利度胺等均有应用。

　　肛周克罗恩病的手术方法

　　CD肛瘘治疗的理想效果是使瘘管完全持续闭合，无脓肿形成，避免手术，生活质量改善。在实际临床情况下，大部分病人无法达到这个目标，但不断涌现的新药物越来越多的病人实现长期完全瘘管闭合。目前临床上以减少瘘管渗液、促进瘘管愈合、改善生活质量为主。手术治疗可能带来比疾病本身更大的伤害，应相对保守。

　　肛瘘是CD肛周病变中最难处理的。CD肛瘘可采用Parks分型（图），但临床上一般根据肛门检查（包括有无皮赘、肛裂、肛瘘、脓肿、狭窄、直肠阴道瘘、直肠炎症等）以及肛管MR分为简单性肛瘘与复杂性肛瘘。

三、肛瘘会有何危害

　　作为一种高发性肛门疾病，肛瘘的发病率仅次于痔疮。肛瘘的危害性和痛苦程度也只有得过肛瘘的患者们才有切身的体会：

　　首先肛瘘感染发炎后，肛门疼痛剧烈，溃破后脓水污染内裤，脓汁刺激局部皮肤，肛门瘙痒剧烈。久而久之可使身体虚弱消瘦，精神不振，抗病能力下降，发作亦越频繁，形成互为因果。

　　肛瘘的多次反复发作，脓液可穿破管壁顺括约肌间隙蔓延而成多发性、复杂性肛瘘，不但给治疗带来困难，而且也影响到肛门的生理功能。

　　肛瘘的多发性，可形成直肠阴道瘘、直肠尿道瘘和直肠膀胱瘘，危及周围脏器，并且多年未治或误治的老肛瘘有恶变变的可能。

　　成人患有肛瘘后自愈的机会极少，患者因为痛痒，影响工作和学习，而且肛瘘拖的时间长了还会使身体虚弱消瘦、精神不振、抗病能力下降，甚至出现贫血。因此，专家提醒，一旦发现自己出现肛瘘症状，应及早就医检查治疗。

四、肛瘘的分型

　　1、低位肛瘘切开术

　　低位肛瘘通过切开术可获得良好效果。但应尽量避免瘘管切除术，以免出现伤口迁延不愈。大部分不伴有直肠炎症的低位肛瘘经瘘管切开和或药物治疗即可治愈，应注意保护括约肌，部分切断即可能导致大便失禁。

　　2、复杂肛瘘挂线引流术

　　完全根治复杂性瘘管几乎不可能。治疗的目的常常不是为了根治瘘管而是减轻症状。高位肛瘘应行挂线治疗，以保护括约肌的功能。

　　引流线可以无限期放置或直到瘘管内皮形成允许移除引流线为止。直肠炎合并高位复杂性肛瘘，则需要结合使用药物治疗、挂线引流、临时性造口或直肠切除。中山大学附属第六医院对该中心CD合并肛瘘病例进行回顾性分析，认为非切割性挂线术可以使CD合并的复杂性肛瘘获得长期充分的引流，可能是克罗恩病合并复杂性肛瘘的较佳手术方式。

　　3、直肠前移瓣修补术

　　在瘘管得到充分引流后，且直肠炎症活动静止，可采用经肛门直肠前移瓣修补术以关闭肛瘘内口。对于高位复杂性肛瘘不合并直肠炎者，可行直肠前移黏膜瓣，三分之一可达到完全愈合。