碱性磷酸钙结晶沉积病的临床表现碱性磷酸钙结晶沉积病是怎么回事

2017-06-27 06:53 来源：网友分享

一、碱性磷酸钙结晶沉积病病因

　　一、发病原因

　　关节旁肌腱内的碱性磷酸钙晶体沉积曾被认为是由于肌腱损伤而导致的继发异位钙化，因此关于本病的经典描述常常把其与肩关节的过度使用或外伤联系在一起。但是双侧或多病灶的关节旁钙化的病例并不少见。现已明确本病可以继发于一些机体钙磷代谢异常的基础疾病，例如慢性肾衰、糖尿病、风湿病、甲状腺或甲状旁腺疾病以及肿瘤等。其中尿毒症所继发的碱性磷酸钙沉积病较为常见，患者常可出现转移性软组织钙化现象，并常合并有关节炎症或关节旁炎症，还常可发现其他类型的晶体，如草酸钙晶体和焦磷酸钙晶体等，这就更提示继发性碱性磷酸钙沉积病与异常的钙磷代谢有着密切的联系。然而本病的好发部位似乎与这些基础疾病没有明显的关系，有关本病的遗传因素或HLA分型的相关研究至今亦尚无定论。

　　二、发病机制

　　1.碱性磷酸钙晶体的结构与功能

　　碱性磷酸钙晶体是一大类晶体的总称，正常骨组织中所沉积的主要矿物质羟基磷灰石就是碱性磷酸钙的一种，它对于形成正常的骨组织、牙本质和牙釉质来说是必不可少的，但是显然从正常骨组织中提取的碱性磷酸钙与从病灶中提取的矿物质在成分上有着明显的不同。

　　羟基磷灰石的化学式是Ca10O(PO4)2OH，其分子式中的羟基可以被其他基团所取代，特别是被碳酸根所取代。在正常骨组织中，羟基磷灰石常被部分碳酸化，以一种长约50nm的微小晶粒为主要存在方式，有时这些无规则的微小晶粒会通过一些中间的过渡形式(如磷酸八钙)而形成较大的晶体。在关节旁的沉积钙灶中，往往在光镜下就很容易见到大量的呈多灶性分布的晶体聚积，这些晶体聚积灶常被纤维胶原组织互相隔离开来，在投射电镜下也可见到类似的情景：呈团状聚积的一个个晶体“块”飘浮在胶原纤维的基质中，而在扫描电镜下这些晶体团块看起来就像是研钵中的大石块。这些晶体团块的化学构成不仅因不同的患者而不同，甚至因同一患者的不同病灶而有显著的差异。通常它们由各种各样的晶体组成，包括从无规则的碱性磷酸钙一直到形状十分规则、结构稳固的类似于牙或骨组织中的晶体结构。此外，在关节旁钙化灶中的羟基磷灰石炭酸化的程度要比骨组织中的高得多，有时在高分辨率电子显微镜下可以见到晶体被一层电子致密物所覆盖。与关节旁的钙化灶相比，人们关于关节内沉积的碱性磷酸钙晶体的情况所知甚少，但一些关于关节滑液的研究结果表明，这些晶体也是由各种不同的成分一起构成的，其中包括羟基磷灰石和焦磷酸钙，与正常骨组织相比，它们在化学组成上更接近于关节旁钙化灶的成分，这更提示它们很可能是从钙化灶上，而不是从软骨下骨上脱落下来的。

　　2.钙化性关节旁炎症

　　钙化性关节旁炎症最常发生于肩胛棘上韧带附着处约数厘米宽的“相对血供缺乏临界区”，而其他肌腱的钙质沉积区域，往往也是该肌腱血供相对缺乏的部位，于是就有人提出了两种假说：①局部缺血坏死继发的异位钙质沉着假说;②局部缺氧导致肌腱内出现软骨样细胞化生并继发钙化的假说。这些假说得到了病理学的支持，的确可以在病变的肌腱和腱鞘组织中找到被纤维软骨组织包围的软骨细胞，而在这些细胞的胞质中也有碱性磷酸钙晶体的沉积，并且在沉积期过后会发生钙化灶，会继发性的被吸收。

　　病理或X线上发现有钙质沉积与大多数患者并无明显的炎症或其他临床表现的现象至今也无满意的解释，有人认为这与晶体表面所包裹的物质有关，这一层物质可能具有高度选择性吸收的表面，至于它是引起炎症反应还是抑制炎症的发生则与这层物质所结合的蛋白质性质有关，例如，如果晶体表面包裹着一层脱脂脂蛋白的话，后者就可以抑制免疫球蛋白介导的炎性反应。钙化性关节旁炎症的急性期表现可能与钙化灶破裂后晶体脱落至细胞或血供丰富的区域引起炎症反应有关。羟基磷灰石本身所具有的潜在的致炎性反应的性质在许多实验中已得到证实：在体外，当羟基磷灰石被炎性细胞吞噬后可导致某些炎症介质的释放;而在一些志愿者皮下注射羟基磷灰石晶体的实验中则可见到较为强烈的炎性反应。目前认为炎性细胞的吞噬作用可能是机体清除局部所沉积的晶体的主要方式。

二、碱性磷酸钙结晶沉积病有哪些症状

　　碱性磷酸钙结晶沉积病多见于老年人，其患病率随年龄增加而升高。主要侵袭负重的大关节，最常见的是肩关节的滑囊、肌腱、韧带，以右侧为著，其他依次为髋、肘、腕及膝关节。在临床上，当碱性磷酸钙晶体沉积在身体的不同部位时可以引起不同的症状或症候群。

　　1、钙化性关节旁炎症

　　钙化性关节旁炎症平时可以无任何临床表现，但常以急性发作起病，约有70%的患者钙化性关节旁炎症发生在肩关节周围。有一部分发作可继发于外伤，但大多数患者起病前并无任何诱因或先兆。起病时典型的症状为突发性的疼痛，常被描述为“感觉过敏”，随着病情的发展疼痛逐渐加重，并伴有剧烈的触痛，局部可出现红肿与皮温的增高。如果发生在肩关节周围，则疼痛主要集中于肩峰下区域并向同侧上肢放射，盂肱关节运动明显受累，这种严重的情况可以持续好几天，然后症状逐渐减轻，整个急性病程需2～3周才能缓解，有些患者在急性期过后肩关节有不同程度的僵硬感。

　　急性期的发作通常被认为是由于关节旁钙化灶破裂、灶内晶体脱落至周围组织所引起的。在肩关节旁晶体最常脱落至肩峰下囊中并引起该部位的急性炎症。在发作前肩关节的X线平片上可见到钙化灶的边缘是清晰的，但在发病后钙化灶的边界就变得很模糊，并且钙化灶的密度也有下降，有时钙化灶会变小，甚至消失。

　　在急性期所累及的关节旁部位往往会合并一些慢性疼痛性疾病，并且由于受损的肌腱更易发生钙化，两者常互相重叠，使得该部位的疼痛往往很难说是由何种原因引起的。在发作间歇期的这种疼痛性质为中度到重度，并伴有不同程度的触痛和局部活动障碍。如发生在肩关节旁则疼痛常可放射至三角肌，严重者可放射至前臂，患者在睡眠时经常避免向患侧卧位。有时两侧肩关节可同时受累。

　　在少数的病例，钙化性肩关节旁急性炎症可反复发作，间歇期为几个月到数年不等，而在间歇期则仅表现为慢性疼痛。这类患者常伴有组成肩关节囊回旋套的肌腱或肌肉的损伤(特别是冈上肌和冈下肌)，严重者可导致回旋套的完全撕裂。

　　除肩关节旁外，其他常累及的部位有：股骨大转子、肘关节的上髁、腕关节(尤其是豆状骨周围)和膝关节周围。但这些部位的误诊率较高，临床医师很少将局部的肿痛和触痛与关节旁肌腱内的钙化灶，联系在一起。

　　2、关节内碱性磷酸钙晶体沉积病

　　由于在临床中很难鉴别关节内所沉积的碱性磷酸钙晶体，目前人们对于关节内碱性磷酸钙晶体沉积与其临床表现的关系所知甚少，但是单从临床表现上看似乎本病的预后并不差，而且，人们已注意到老化的软骨中有羟基磷灰石晶体的沉积，这是一种相当普遍的现象。

　　(1)急性滑膜炎：

　　当羟基磷灰石晶体从钙化灶脱落至关节囊或其他关节旁的组织时可引起急性钙化性关节旁炎症，而有时关节旁钙化灶中的晶体会直接脱落入关节腔内，例如，在老年人的肩峰下囊和盂肱关节之间有时就有直接的通道，而晶体往往通过这些通道直接进入盂肱关节内并引起急性滑膜炎。

　　(2)慢性单关节炎：

　　关节内碱性磷酸钙晶体的沉积在临床上还可导致慢性单关节炎，有时甚至是侵蚀性的。这种情况比较少见，一般也不轻易做出本病的诊断。

三、碱性磷酸钙结晶沉积病怎样治疗

　　1.钙化性关节旁炎症

　　在临床上偶然发现的无症状钙化性关节旁炎症的患者可以暂不处理，而另一方面，一旦急性钙化性关节旁炎症发作出现剧烈的疼痛和炎症时则应该尽早给予诊治。急性期时可以与急性痛风一样主要采取对症治疗，在起病的最初几天可予以大剂量的非类固醇抗炎药或秋水仙碱治疗。而糖皮质激素的应用目前还有争议，因为虽然它可以缓解近期的症状，但远期可导致更进一步的钙质沉积并增加复发的几率。一些病例可采用抽取局部积液，甚至手术局部减压并清除钙化的组织，这些措施往往很快就能起到缓解症状的作用。

　　对于慢性钙化性关节旁炎症的患者，无论在影像学上是否存在钙质沉积的证据，其治疗的手段往往是一致的。尽管一些物理疗法，如超声波可以粉碎一些较大的沉积斑块，但目前尚未找到一种有效的方法使沉积斑块溶解。如果患者的沉积灶很大，且临床症状持续存在，则要考虑其他的治疗手段。如前所述，局部注射激素的方法已不被推荐，而细针穿刺抽取积液并不适用于慢性患者，目前放疗的手段还未被推广，临床上主要还是用关节镜或外科手术的方法来治疗顽固性的病例。

　　有临床报道，对于那些合并有钙化性关节旁炎症的终末期肾衰病人采用肾移植或甲状旁腺切除术的治疗方法可以起到缓解病情的作用。至于合并有本病的皮肌炎患者，在临床上应用二磷酸盐、华法林或钙通道阻滞剂可以起到抑制软组织钙质沉积的作用。二磷酸盐是一中结构上类似于无机焦磷酸晶体的人工化合物，能够抑制羟基磷灰石晶体的形成。

　　2.关节内碱性磷酸钙晶体沉积病

　　对于慢性关节炎和骨关节炎的患者，无论是否存在碱性磷酸钙晶体沉积的证据，都应该进行积极的治疗，治疗方法与钙化性关节旁炎症相同，而如果一旦发现了晶体存在的证据，就应该避免采用局部注射糖皮质激素的治疗方基，以防止加重钙质的沉积。

　　对于患有诸如Milwaukee肩/膝综合征这样的破坏性关节炎，在治疗上往往更加困难，尽管大多数患者的疼痛会随着时间的推移而逐渐缓解，但在疼痛发作时一些普通的止痛药和抗炎药只能轻度地缓解疼痛的症状，而关节积液的抽取和糖皮质激素的局部注射在实际治疗效果上也无多大差异，在某些关节或关节旁的组织破坏十分严重的病例，甚至连手术都不能解决问题。曾有临床报道，用阻断肩胛上神经或经皮刺激神经的方法来缓解Milwaukee肩/膝综合征的患者的疼痛，但目前大多数医学家仍主张以保守治疗为主。